諸届様式

更新日: 2021年10月21日

 

 

各種様式等をダウンロードできます。

  • 押印の見直しに係る新様式は令和3年4月1日以降に掲載します。
  • 令和3年4月1日以降の申告・請求に関しては、新様式を使用することを原則としますが、令和3年4月中の申告・請求については、旧様式を使用しても差し支えないものとします。

共済組合員・互助会員申告書 (様式第1号) 、参考資料

資格取得、組合員証関係

      扶養手当受給対象外の方を認定する(特別認定)時に必要です。

      60歳以上で年金を受給していない方を認定する場合、提出してください。

      市町村費支弁職員用の扶養手当支給証明書類です。

      同居が必須な扶養親族の証明書類です。
      当証明書の代わりに住民票(写)でも構いません。

 

資格喪失、短期給付証関係

      被扶養者取消の場合は必ず提出してください。

      資格喪失時に証を紛失して返納できない場合のみ提出ください。
      証の再交付申請の場合は提出の必要はありません。

      別居する被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合に提出してください。

国民年金第3号被保険者関係、その他

      第3号被保険者に認定されている被扶養配偶者がいて、転居など住所変更の申告をする場合、提出してください。右下の届出人欄は3号被保険者の氏名を記入してください。

      所属所の登録事項(住所表記、学校名、口座等)に変更がある場合は必ず提出してください。

短期給付請求書関係

      ※この支給額計算表は、給料8割支給の休職、無給休職及び給料5割支給の病休における傷病手当金支給額の確認に対応しています。

掛金免除申出書関係

      産前産後休暇の事実を証明する書類(休暇届の写し及び出産予定日のわかる書類等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

      産前産後休暇の期間の変更の事実を証明する書類(出産日のわかる書類)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

      育児休業の事実を証明する書類(人事異動通知書の写し等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

      育児休業の期間の変更の事実を証明する書類(人事異動通知書の写し、等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

      注記:標準報酬制への移行に伴い、育児休業等終了時改定・産前産後休暇終了時改定3歳未満養育特例が新たに始まりました。これにより育児短時間・部分休業中の長期掛金の一部免除は廃止となりました。

貸付償還申出書関係

 

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医療費のお知らせ関係

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