諸届様式
更新日: 2026年03月13日
資格管理担当宛てお問い合わせフォーム
【福利厚生事務御担当者・現職組合員の方へ】
組合員・被扶養者の資格取得・喪失等、資格管理担当へのお問い合わせは、下記のフォームを御利用くださるようお願いいたします。
共済組合員・互助会員申告書 (様式第1号) 、参考資料
(1)-1【様式第1号の1】申告書(本人用・入力フォームあり) Excel 形式:4378 KB
(1)-2【様式第1号の1】申告書(本人用・入力フォームなし) Excel 形式:72 KB
(2)-1【様式第1号の2】申告書(被扶養者用・入力フォームあり) Excel 形式:4440 KB
(2)-2【様式第1号の2】申告書(被扶養者用・入力フォームなし) Excel 形式:67 KB
1号様式に入力フォームができました。記入例を見なくても、手順にしたがって必須項目を入力するだけで申告書が作成できますので、ぜひご利用ください。なお、従来通りの申告書(入力フォームなし)も利用可能です。
(3)-1手続案内 PDF 形式:1594 KB
加入・脱退する組合員、被扶養者の事由別に手続・認定基準を記載した手続案内を作成しました。
事務手続の参考にしてください。
(3)-2事務手続書類一覧表 PDF 形式:739 KB
(4)記入要領と記入例 PDF 形式:1316 KB
資格取得、組合員証関係
(47)個人番号(マイナンバー)申告書 PDF 形式:243 KB
(5)扶養理由書 Excel 形式:40 KB
扶養手当受給対象外の方を認定する(特別認定)時に必要です。
(6)-1給与等に関する証明書(アルバイト・パートタイマー用) PDF 形式:367 KB
注記:新型コロナウイルス感染症への対応に伴う一時的な収入の増加がある場合は、
以下を使用してください。
(6)-2新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 PDF 形式:86 KB
(6)-3給与等に関する証明書(新型コロナウイルス関連業務あり)PDF 形式:347 KB
(6)-4被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF 形式:181 KB
(6)-5給与等に関する証明書(一時的な収入変動あり) PDF 形式:226 KB
(7)雇用保険及び傷病手当金の受給に関する申立書 PDF 形式:111 KB
(8)削除
(9)削除
(10)扶養手当証明書 PDF 形式:70 KB
市町村費支弁職員用の扶養手当証明書類です。
(11)住民票記載事項証明願 PDF 形式:79 KB
同居が必須な扶養親族の証明書類です。
当証明書の代わりに住民票(写)でも構いません。
(12)年金加入期間等報告書 Excel 形式:194 KB
(49)資格確認書の要否申告書(紛失・氏名変更等) Excel 形式:44 KB
県立学校・課所館に勤務する組合員が、組合員証等を紛失した場合や、氏名変更等をする場合に使用します。
資格喪失、短期給付証関係
(13)退職届書 Excel 形式:103 KB
(14)組合員、被扶養者資格喪失証明願 Excel 形式:24 KB
(15)削除
(16)資格確認書等の紛失に関する届出書 PDF 形式:72 KB
資格喪失時に、返納が必要な資格確認書等を紛失している場合に提出してください。
資格確認書の再交付申請の場合は提出の必要はありません。
(17)別居被扶養者に係る認定取消申告書 PDF 形式:66 KB
別居する被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合に提出してください。
(50)被扶養者取消に関する申立書 PDF 形式:93 KB
(18)低所得申告書 Excel 形式:37 KB
(19)限度額適用認定申請書 Excel 形式:20 KB
現職組合員用と任意継続組合員用でシートが異なりますので、ご注意ください。
(20)公費負担医療助成(該当・取消・変更)届出書 PDF 形式:198 KB
(21)特定疾病療養認定申請書Excel 形式:14 KB
任意継続組合員関係
任継(1)-1【様式第2号の1】本人申告書(入力フォームあり) Excel 形式:4451 KB
任継(1)-1【様式第2号の1】本人申告書(入力フォームなし) Excel 形式:128 KB
任継(1)-2【様式第2号の2】被扶養者申告書(入力フォームあり) Excel 形式:4437 KB
任継(1)-2【様式第2号の2】被扶養者申告書(入力フォームなし) Excel 形式:115 KB
任継(5)-1記入例(【様式第2号の1】本人申告書) Excel 形式:280 KB
任継(5)-2記入例(【様式第2号の2】被扶養者申告書) Excel 形式:182 KB
任継(2)任意継続掛金に係る申出書 Excel 形式:102 KB
任継(3)扶養理由書(原本・記入例) Excel 形式:103 KB
任継(4)任意継続組合員の事務手続一覧表 PDF 形式:342 KB
国民年金第3号被保険者関係
(22)-1 国民年金第3号被保険者関係届(一般組合員用) PDF 形式:246 KB
一般組合員の被扶養配偶者(20歳以上60歳未満)を認定するとき、被扶養配偶者のみ非該当になるとき、短期組合員から一般組合員へ変更となったとき等に提出してください。
(22)-2 国民年金第3号被保険者関係届(短期組合員用) PDF 形式:1289 KB
短期組合員の被扶養配偶者(20歳以上60歳未満)を認定するとき、被扶養配偶者のみ非該当になるとき、一般組合員から短期組合員へ変更となったとき等に提出してください。
(23)-1 国民年金第3号被保険者関係届【記入例】 PDF 形式:257 KB
国民年金第3号被保険者関係届の記入例です。
(23)-2 国民年金第3号被保険者関係届【記入例(海外特例用)】 Excel 形式:145 KB
海外特例の場合はこちらの記入例を御覧ください。
(24)国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF 形式:169 KB
第3号被保険者に認定されている被扶養配偶者がいて、転居など住所変更の申告をする場合、提出してください。右下の届出人欄は3号被保険者の氏名を記入してください。
(25)国民年金第3号被保険者住所変更届【記入例】 PDF 形式:251 KB
住所変更届の記入例です。
その他
(26)所属所に関する報告書 Excel 形式:15 KB
所属所の登録事項(住所表記、電話番号、学校名)に変更がある場合は必ず提出してください。
(44)勤務状況調書 PDF 形式:76 KB
会計年度任用職員 (常勤)が任用期間13月目となったことで一般組合員となる場合に提出してください。
(45)削除
(46)申立書 PDF 形式:71 KB
申立てが必要な場合に提出してください。
(48)マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF 形式:149 KB
短期給付請求書関係
(27)出産費・同附加金、家族出産費・同附加金、すくすくギフト請求書 Excel 形式:27 KB
(28)埋葬料・同附加金請求書 Excel 形式:49 KB
(29)家族埋葬料・同附加金請求書 Excel 形式:18 KB
(30)傷病手当金・同附加金請求書 Excel 形式:34 KB
(31)傷病手当金支給額計算表 Excel 形式:51 KB
注記:この支給額計算表は、給料8割支給の休職、無給休職及び給料5割支給の病休における傷病手当金支給額の確認に対応しています。
(32)-1育児休業手当金請求書 Excel 形式:43 KB
(32)-2育児休業支援手当金請求書 Excel 形式:37 KB
注記:育児休業手当金・育児休業支援手当金それぞれの請求時は上記ファイルから該当の請求書をご使用ください。
育児休業手当金・育児休業支援手当金それぞれの請求にかかる添付書類等の詳細は、こちらをご確認ください。
育児休業手当金の記入例は、以下をご参照ください。
【記入例】育児休業手当金請求書 PDF 形式:324 KB
(53)育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書・誓約書 Excel 形式:29 KB
注記:令和7年4月1日以降、育児休業の対象となる子が1歳、または1歳6か月の誕生日にかかる延長給付を請求する際は、上記書類を併せて提出してください。(誓約書は子の1歳となる月にかかる延長給付請求時のみ)
令和8年1月27日更新:延長事由認定申告書の所定の欄にチェックを付けた場合、様式下部理由欄に理由を記載いただくよう、様式に追記しました。
延長給付にかかる添付書類等の詳細は、こちらをご確認ください。
記入例は、以下をご参照ください。
【記入例】育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書・誓約書 PDF 形式:1104 KB
(54)保育所入所に関する証明書 Word 形式:23 KB
注記:入所不承諾通知を毎月発行できない市区町村の場合、育児休業手当金延長給付申請時こちらの様式をご使用ください。
記入例は以下をご参照ください。
【記入例】保育所入所に関する証明 PDF 形式:91 KB
(33)介護休業手当金請求書 Excel 形式:211 KB
(34)療養費・家族療養費請求書 Excel 形式:51 KB
海外療養費を請求する場合は、支給条件のページの海外で診療を受けた場合で添付書類を確認してください。
(52)育児時短勤務手当金請求書 Excel 形式:33 KB
掛金免除申出書関係
(35)産前産後掛金免除申出書 PDF 形式:132 KB
産前産後休暇の事実を証明する書類(休暇届の写し及び出産予定日のわかる書類等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。
(36)産前産後掛金免除変更申出書 PDF 形式:117 KB
産前産後休暇の期間の変更の事実を証明する書類(出産日のわかる書類)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。
(37)育児休業掛金免除申出書 PDF 形式:71 KB
育児休業の事実を証明する書類(人事異動通知書の写し等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。
(38)育児休業掛金免除変更申出書 PDF 形式:68 KB
育児休業の期間の変更の事実を証明する書類(人事異動通知書の写し、等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。
注記:標準報酬制への移行に伴い、育児休業等終了時改定・産前産後休暇終了時改定・3歳未満養育特例が新たに始まりました。これにより育児短時間・部分休業中の長期掛金の一部免除は廃止となりました。
貸付償還申出書関係
(39)全額繰上償還申出書 PDF 形式:182 KB
(40)一部繰上償還申出書 PDF 形式:390 KB
(41)償還猶予申出書 PDF 形式:200 KB
(42)償還猶予期間変更申出書 PDF 形式:57 KB
医療費のお知らせ関係
(43)「医療費のお知らせ」交付申請書(退職者用) Excel 形式:11 KB
検認関係様式
市町村立学校、県立大学
資料
資料1 所属所別組合員等一覧表確認の注意事項 PDF 形式:905 KB
資料2 所得に関する証明書類について PDF 形式:413 KB
資料3 別居で扶養取消しになる場合の事例 PDF 形式:186 KB
資料4 65歳パンフレット PDF 形式:231 KB
様式
別紙1 添付書類送付票 PDF 形式:493 KB
別紙2 扶養事実届(検認用) PDF 形式:200 KB
別紙2 扶養事実届記入例(長男) PDF 形式:716 KB
別紙2 扶養事実届記入例(母) PDF 形式:729 KB
別紙2 扶養事実届記入例(長女) PDF 形式:652 KB
別紙3 給与等に関する証明書 PDF 形式:152 KB
別紙3 給与等に関する証明書(記入例) PDF 形式:255 KB
別紙3-2 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF 形式:206 KB
別紙3-3 給与等に関する証明書(一時的な収入変動あり) PDF 形式:167 KB
別紙3-3 給与等に関する証明書(一時的な収入変動あり)記入例 PDF 形式:216 KB
別紙4 別居被扶養者に係る認定取消申告書 PDF 形式:81 KB
別紙5 被扶養者取消に関する申立書 PDF 形式: 99 KB
別紙6 同意書 PDF 形式:96 KB
別紙6 同意書(記入例) PDF 形式:117 KB
別紙7 扶養手当支給証明書 PDF 形式:83 KB
課所館、県立学校
資料
資料1 検認の御案内(課所館、県立学校用) PDF 形式:648 KB
資料2 検認提出書類一覧表 PDF 形式:647 KB
資料3 別居で扶養取消しになる場合の事例 PDF 形式:150 KB
資料4 65歳パンフレット PDF 形式:213 KB
様式
別紙1 添付書類送付票 PDF 形式:488 KB
別紙2 扶養事実届(検認用) PDF 形式:200 KB
別紙2 扶養事実届記入例(長男) PDF 形式:716 KB
別紙2 扶養事実届記入例(母) PDF 形式:731 KB
別紙2 扶養事実届記入例(長女) PDF 形式:652 KB
別紙3 給与等に関する証明書 PDF 形式:245 KB
別紙3 給与等に関する証明書(記入例) PDF 形式:233 KB
別紙3-2 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF 形式:805 KB
別紙3-3 給与等に関する証明書(一時的な収入変動あり) PDF 形式:209 KB
別紙3-3 給与等に関する証明書(一時的な収入変動あり)記入例 PDF 形式:154 KB
別紙4 別居被扶養者に係る認定取消申告書 PDF 形式:212 KB
別紙5 被扶養者取消に関する申立書 PDF 形式:99 KB
別紙6 同意書 PDF 形式:103 KB
別紙6 同意書(記入例) PDF 形式:130 KB
任意継続
資料
資料1 所得に関する証明書類について PDF 形式:399 KB
資料2 別居で扶養取消しになる場合の事例 PDF 形式:183 KB
資料3 65歳を迎える御家族を扶養している方へ PDF 形式:237 KB
様式
別紙1 添付書類送付票 PDF 形式:237 KB
別紙2 扶養事実届(検認用) PDF 形式:291 KB
別紙2 扶養事実届記入例(長男) PDF 形式:401 KB
別紙2 扶養事実届記入例(母) PDF 形式:393 KB
別紙2 扶養事実届記入例(長女) PDF 形式:398 KB
別紙3 給与等に関する証明書 PDF 形式:154 KB
別紙3 給与等に関する証明書(記入例) PDF 形式:250 KB
別紙3-2 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF 形式:209 KB
別紙3-3 給与等に関する証明書(一時的な収入変更あり) PDF 形式:154 KB
別紙3-3 給与等に関する証明書(一時的な収入変動あり)記入例 PDF 形式:202 KB
別紙4 別居被扶養者に係る認定取消申告書 PDF 形式:80 KB
別紙5 被扶養者取消に関する申告書 PDF 形式:96 K
別紙6 同意書 PDF 形式:100 KB
別紙6 同意書(記入例) PDF 形式:121 KB
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