諸届様式

更新日: 2020年03月27日

各種様式等をダウンロードできます。

共済組合員・互助会員申告書 (様式第1号) 、参考資料

(1)【様式第1号の1】  申告書  (本人用) Excel 形式: 54KB

(2)【様式第1号の2】  申告書  (被扶養者用) Excel 形式: 50KB      

(3)共済組合員証関係の事務手続書類一覧表 【参考】 PDF 形式: 831KB

(4)記入要領と記入例 PDF 形式:1260 KB

資格取得、組合員証関係

(5)扶養理由書 Excel 形式: 40KB

  扶養手当受給対象外の方を認定する(特別認定)時に必要です。
  記入例 PDF 形式:49 KB

(6)給与等に関する証明書(アルバイト・パートタイマー用) PDF 形式:56 KB

(7)雇用保険及び傷病手当金の受給に関する申立書 PDF 形式:33 KB

(8)年金受給に関する申立書 PDF 形式:32 KB

  60歳以上で年金を受給していない方を認定する場合、提出してください。

(9)別居被扶養者への送金等に関する申立書 PDF 形式:46 KB

(10)扶養手当支給証明書 PDF 形式:10 KB 

  市町村費支弁職員用の扶養手当支給証明書類です。

(11)住民票記載事項証明願 PDF 形式:5 KB

  同居が必須な扶養親族の証明書類です。
  当証明書の代わりに住民票(写)でも構いません。

(12)組合員証、被扶養者証等受領書 PDF 形式:18 KB

(13)年金加入期間等報告書 PDF 形式:18 KB

資格喪失、短期給付証関係

(14)組合員、被扶養者資格喪失証明願 Excel 形式: 20KB

(15)被扶養者の資格喪失に伴う給付金等の返納に係る同意書 Excel 形式: 26KB

  被扶養者取消の場合は必ず提出してください。

(16)組合員証等の紛失に係る届出書 PDF 形式:93 KB

  資格喪失時に証を紛失して返納できない場合のみ提出ください。
  証の再交付申請の場合は提出の必要はありません。

(17)別居被扶養者に係る認定取消申告書 PDF 形式:34 KB

  別居する被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合に提出してください。

(18)低所得申告書 Excel 形式: 59KB

(19)限度額適用認定申請書

      現職組合員用と任意継続組合員用でシートが異なりますので、ご注意ください。

(20)公費負担医療助成(該当・取消・変更)申請書 Excel 形式: 47KB

(21)特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:15 KB

国民年金第3号被保険者関係、その他

第3号被保険者に認定されている被扶養配偶者がいて、転居など住所変更の申告をする場合、提出してください。右下の届出人欄は3号被保険者の氏名を記入してください。

住所変更届の記入例です。  

(26)所属所に関する報告書 Excel 形式: 15KB

   所属所の登録事項(住所表記、学校名、口座等)に変更がある場合は必ず提出してください。

短期給付請求書関係

(27)出産費・同附加金、家族出産費・同附加金、すくすくギフト請求書 Excel 形式: 31KB

(28)埋葬料・同附加金請求書 Excel 形式: 44KB

(29)家族埋葬料・同附加金請求書 Excel 形式: 18KB

(30)傷病手当金・同附加金請求書 Excel 形式: 55KB

(31)傷病手当金支給額計算表 

※この支給額計算表は、給料8割支給の休職、無給休職及び給料5割支給の病休における傷病手当金支給額の確認に対応しています。

(32)育児休業手当金請求書 Excel 形式: 80KB

(33)介護休業手当金請求書

(34)療養費・家族療養費請求書 Excel 形式: 51KB

  海外療養費を請求する場合は、支給条件のページの海外で診療を受けた場合で添付書類を確認してください。

掛金免除申出書関係

(35)産前産後掛金免除申出書.xlsx

産前産後休暇の事実を証明する書類(休暇届の写し及び出産予定日のわかる書類、等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

(36)産前産後掛金免除変更申出書.xlsx

産前産後休暇の期間の変更の事実を証明する書類(出産日のわかる書類)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

(37)育児休業掛金免除申出書.xls

育児休業の事実を証明する書類(人事異動通知書の写し、等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

(38)育児休業掛金免除変更申出書.xls

育児休業の期間の変更の事実を証明する書類(人事異動通知書の写し、等)を添付してください。県立学校に勤務する方は、総務事務システムの指示に従い、入力してください。

*標準報酬制への移行に伴い、育児休業等終了時改定・産前産後休暇終了時改定3歳未満養育特例が新たに始まりました。これにより育児短時間・部分休業中の長期掛金の一部免除は廃止となりました。

貸付償還申出書関係

(39)全額繰上償還申出書 PDF 形式: 188KB

(40)一部繰上償還申出書 PDF 形式: 484KB

(41)償還猶予申出書 PDF 形式: 213KB

(42)償還猶予期間変更申出書 PDF 形式: 65KB

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医療費のお知らせ関係

(43)「医療費のお知らせ」交付申請書(退職者用)

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