短期給付に関すること

• 療養費・家族療養費の請求
• 移送費・家族移送費等の請求
• 出産費・家族出産費等の請求(申請)
• 埋葬料・家族埋葬料等の請求
• 傷病手当金の請求
• 休業手当金の請求
• 出産手当金の請求
• 育児休業手当金の請求
• 介護休業手当金の請求
• 弔慰金・家族弔慰金の請求
• 災害見舞金の請求

療養費・家族療養費の請求

療養費等請求書 PDF 形式:216 KB

療養費等請求書(任意継続組合員用) PDF 形式:212 KB

該当者のみ

海外で診療を受けたとき(歯科の場合)

歯科診療内容明細書(様式C・様式C邦訳) PDF 形式:560 KB

領収明細書(様式B・様式B邦訳) PDF 形式:451 KB

同意書 PDF 形式:454 KB

海外で診療を受けたとき(医科等の場合(歯科以外))

診療内容明細書(様式A・様式A邦訳) PDF 形式:455 KB

領収明細書(様式B・様式B邦訳) PDF 形式:451 KB

同意書 PDF 形式:454 KB

手続きを行う際には、療養費・家族療養費の請求手続きをご覧ください。

移送費・家族移送費等の請求

療養費等(移送費等)請求書 PDF 形式:216 KB

移送等を必要とする医師の意見書 PDF 形式:61 KB

手続きを行う際には、移送費・家族移送費等の請求手続きをご覧ください。

出産費・家族出産費等の請求(申請)

直接支払制度を利用したとき

出産費等内払金支払依頼書 PDF 形式:189 KB

出産費等内払金支払依頼書(任意継続組合員用) PDF 形式:15

直接支払制度を利用しなかったとき

出産費等請求書 PDF 形式:227 KB

出産費等請求書(任意継続組合員用) PDF 形式:185 KB

出産育児一時金受給権放棄照明願 PDF 形式:429 KB

受取代理制度を利用するとき

出産費等申請書(受取代理用) PDF 形式:215 KB

手続きを行う際には、出産費・家族出産費等の請求(申請)手続きをご覧ください。

埋葬料・家族埋葬料等の請求

埋葬料等請求書 PDF 形式:198 KB

埋葬料等請求書(任意継続組合員用) PDF 形式:200 KB

手続きを行う際には、埋葬料・家族埋葬料等の請求手続きをご覧ください。

傷病手当金の請求

給与受給等による傷病手当金の調整を受けるとき

療休・休職者給与額等調査表 Word 形式:28 KB

記入方法については、記入例を参考にしてください。

【記入例】療休・休職者給与額等調査表 PDF 形式:721 KB

傷病手当金給付額証明書を受けたとき

傷病手当金等請求書 PDF 形式:438 KB

確約書 PDF 形式:324 KB

手続きを行う際には、傷病手当金/傷病手当金附加金の請求手続きをご覧ください。

休業手当金の請求

休業手当金請求書 PDF 形式:630 KB

手続きを行う際には、休業手当金の請求手続きをご覧ください。

出産手当金の請求

出産手当金請求書 PDF 形式:518 KB

手続きを行う際には、出産手当金の請求手続きをご覧ください。

育児休業手当金の請求

育児休業手当金請求書(1歳未満、パパ・ママ育休プラス) PDF 形式:152 KB

育児休業期間等証明書 PDF 形式:141 KB

育児休業期間を変更したとき(子の1歳の誕生日の前日までの期間)

育児休業手当金変更請求書(1歳未満、パパ・ママ育休プラス) PDF 形式:165 KB

育児休業期間を延長したとき(子の1歳の誕生日から1歳6か月又は2歳に達する日までの期間)

育児休業手当金延長(変更)請求書(1歳超分) PDF 形式:241 KB

育児休業期間等証明書(延長要件該当者支給分) PDF 形式:182 KB

手続きを行う際には、育児休業手当金の請求手続きをご覧ください。

介護休業手当金の請求

介護休業手当金(変更)請求書 PDF 形式:475 KB

  変更が生じた場合も上記請求書を使用します。

手続きを行う際には、介護休業手当金の請求手続きをご覧ください。

弔慰金・家族弔慰金の請求

弔慰金等請求書 PDF 形式:148 KB

手続きを行う際には、弔慰金・家族弔慰金の請求手続きをご覧ください。

災害見舞金の請求

災害見舞金請求書 PDF 形式:188 KB

該当者のみ

住宅に損害がある場合

住宅損害状況図 PDF 形式:78 KB

家財に損害がある場合

家財損害調書 PDF 形式:230 KB

  組合員が水震、火災その他の非常災害により、その住居又は家財等に一定の損害を受けたときに、上記の請求書等により請求します。

手続きを行う際には、災害見舞金の請求手続きをご覧ください。