諸届用紙ダウンロード一覧(給付関係)

保健給付

医療費の全額を自己負担したとき(医療用装具の作成等)

療養費・家族療養費等請求書 Excel 形式:60 KB

 

海外で治療を受けたとき(上記の療養費請求書に加え、以下の書類が必要です)

• 海外療養費の請求時に必ずご一読ください。

海外療養費を請求される方へ PDF 形式:228 KB

診療内容明細書 Excel 形式:18 KB

歯科診療内容明細書 Excel 形式:132 KB 

領収明細書 Excel 形式:17 KB

国際疾病分類表  PDF 形式: 538KB

同意書 Word 形式: 18KB

病気や怪我で移動困難な組合員や被扶養者が医師の指示で一時的・緊急的に保険診療機関に移送されたとき

移送費・家族移送費請求書 Excel 形式: 112KB

移送費・家族移送費意見書 Word 形式: 34KB

組合員や被扶養者が子を出産したとき

出産費等請求書・直接支払制度内払金等請求書 Excel 形式: 232KB

出産費等請求書(受取代理用) Excel 形式: 149KB

組合員や被扶養者が死亡したとき(組合員が死亡したときは「支払未済の給付の請求書」も併せて提出してください)

埋葬料・家族埋葬料請求書   Excel 形式: 102KB

支払未済の給付の請求書 Word 形式:47 KB

組合員が非課税世帯等に該当し、高額療養費算定基準額を下げたいとき

標準負担額減額認定申請書 Excel 形式: 37KB

医療保険と介護保険の両方から給付を受けることにより、医療費の自己負担額が著しく高額になったとき

高額介護合算療養費請求書 Excel 形式: 176KB

医療費が高額になりそうなとき(医療費の清算が済んでいる場合は使用できません)

限度額適用認定申請書 Excel 形式: 73KB

休業等給付

組合員が公務によらない病気又は負傷により勤務に服することができず、所得の喪失・減少があったとき

傷病手当金請求書  Excel 形式: 168KB

傷病手当金(試算及び報酬支給額証明書):8割休職時・5割減額時使用 Excel 形式:104 KB

組合員が出産前後の一定の期間において、勤務に服することができず、所得の喪失・減少があったとき(産前産後期間中に給与が支給されている場合は対象外です)

出産手当金請求書  Excel 形式: 80KB

組合員が社会通念上やむを得ない事故等で欠勤し、所得の喪失・減少があったとき

休業手当金請求書  Excel 形式: 73KB

組合員が育児休業を取得したとき(雇用保険の適用を受ける場合は雇用保険に給付金請求をしてください)

育児休業手当金請求書  Excel 形式: 162KB

• 育児休業手当金の延長給付を検討されている方は必ずご一読ください。

延長給付を検討されている方へ PDF 形式:103 KB

育児休業手当金請求書〔1歳(1歳2か月)以降支給用〕   Excel 形式: 97KB

育児休業支援手当金請求書 Excel 形式:161 KB

組合員が介護休業を取得したとき(雇用保険の適用を受ける場合は雇用保険に給付金請求をしてください)

介護休業手当金請求書   Excel 形式: 94KB

2歳に満たない子を養育するために育児時短勤務をしたとき

育児時短勤務手当金請求書 Excel 形式:61 KB

災害給付

組合員や被扶養者が水震火災その他非常災害により死亡したとき

弔慰金・家族弔慰金請求書   Excel 形式: 51KB

組合員や被扶養者が非常災害によってその住居又は家財に一定の損害を受けたとき

災害見舞金請求書   Excel 形式: 51KB

その他

傷病手当金請求書   Excel 形式: 159KB

介護手当金請求書 Excel 形式: 94KB

身体障害者補装具購入費補助金請求書 Word 形式: 33KB

遺児育英金請求書 Word 形式: 34KB

死亡弔慰金請求書 Word 形式: 35KB