諸届用紙ダウンロード一覧(資格・認定関係)
更新日: 2025年03月10日
資格・認定関係
新規採用され、新たに組合員資格を取得するとき (再取得前後の組合員期間が1日以上空いて再取得する場合を含む)
組合員資格取得届書・マイナンバー報告書 Excel 形式:5573 KB
組合員番号変更、組合員種別変更、再就職等により、組合員資格を再取得するとき (再取得前後の組合員期間が1日も空いてない再取得のみ)
組合員番号変更届 Excel 形式:3715 KB
新たに家族を被扶養者として認定したいとき、又は扶養している家族を被扶養者から取消しするとき
被扶養者申告書・マイナンバー報告書 Excel 形式:5064 KB
住所変更、氏名変更、認定区分変更、福祉医療区分等の変更を申告するとき
組合員情報等変更申告書 Excel 形式:4314 KB
20歳から60歳未満の配偶者を被扶養者として認定(取消)するとき
国民年金第3号届書等 Excel 形式: 545KB
組合員や被扶養者の資格が喪失した証明書が欲しいとき
資格喪失連絡票 Excel 形式: 87KB
自立支援医療受給者証や特定医療費受給者証等を保有しているとき
指定難病等医療費受給者報告書 Excel 形式: 61KB
慢性腎不全・血友病・後天性免疫不全症候群等の長期高額疾病についての負担軽減を受けるとき
特定疾病療養認定申請書 Excel 形式: 61KB
家族を被扶養者(特別認定)として認定したいとき
実情申立書・扶養協議書・無扶養証明書 Excel 形式: 160KB
雇用内容確認書・給与等支給状況確認書 Word 形式: 50KB
組合員が退職・所属異動・転入出・死亡したとき
組合員異動報告書 Excel 形式:393 KB
任用の間に生じた空白期間に対し、組合員の資格期間の継続を申し立てるとき
任用期間継続申立書 Excel 形式: 20KB
被扶養者の一時的な収入変動により、収入限度額(年額130万円又は180万円)を超過するとき
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF 形式:80 KB
事業主の証明による被扶養者認定Q&APDF 形式:275 KB
資格確認書の交付が必要となったとき(再交付含む)
資格確認書(再)交付申請書 Excel 形式:79 KB
資格確認書が発行されるまでの間に、保険診療機関等で使用できる証明書が欲しいとき(ただし、全ての保険診療機関で必ず使用できることを保証するものではありません。使用可否の判断は保険診療機関が行います。)
資格証明書発行申請書 Excel 形式:26 KB
交付済の組合員証等を自主的に返却するとき
組合員証等返却届 Excel 形式:91 KB
資格情報のお知らせ等の紛失・汚損等により再交付を希望するとき
再交付申請書 Excel 形式:96 KB
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