諸届用紙ダウンロード

更新日: 2021年04月01日

様式集(組合員・被扶養者資格関係)

名称 ダウンロード
共済組合員異動報告書(記入例あり)
組合員資格取得届書(記入例あり)
給付金等受領口座(新規・変更)届出書

年金加入期間等報告書(記入例あり)

注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。

共済組合員転入届書(記入例あり)

共済組合員転出届書(記入例あり)

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組合員期間等証明書(記入例あり)

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組合員証記載事項等変更申告書
再交付申請書
紛失届
任意継続組合員申出書(記入例あり)
任意継続組合員資格喪失申出書
被扶養者認定・取消申告書(記入例あり)
扶養に関する申立書(記入例あり)
所得等証明書
給与等支払(見込)証明書
在学証明書
被扶養者の認定取消に係る申立書

国民年金第3号被保険者関係届(記入例あり)

注記1:この届出書に個人番号(マイナンバー)は記入しないでください。

注記2:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。

国民年金第3号被保険者住所変更届(記入例あり)

注記1:この届出書に個人番号(マイナンバー)は記入しないでください。

注記2:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。

国民年金第3号被保険者(ローマ字氏名届)(記入例あり)

様式集(医療・短期給付関係)

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公費負担医療費助成制度適用・停止報告書
特定疾病療養認定申請書
限度額適用認定申請書

療養費、家族療養費・同附加金請求書(記入例あり)

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診療報酬領収済明細書(医科用)
診療報酬領収済明細書(歯科用)
海外診療時添付書類

出産費・同附加金、家族出産費・同附加金請求書

注記:出産費用の全額について退院時に支払った場合。(直接支払制度を利用しない場合)

出産費・家族出産費内払金(差額請求分)、出産費附加金・家族出産費附加金請求書〔直接支払制度対応〕

注記:退院時に医療機関に対し出来るだけ現金で支払わなくて済むよう、公立学校共済組合島根支部から給付される出産費について、『直接支払制度』を利用することに医療機関において合意された場合。
(大部分の方が『直接支払制度』を利用されるため、こちらの様式となります。)

災害見舞金(共済・互助)請求書

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災害状況報告書

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家財被害状況説明書

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移送費、家族移送費請求書

弔慰金、家族弔慰金請求書

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埋葬料・同附加金、家族埋葬料・同附加金請求書

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傷病手当金・同附加金請求書(記入例あり)

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休業手当金(変更)請求書(記入例あり)

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出産手当金請求書(記入例あり)

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育児休業手当金(変更)請求書(その1)(記入例あり)

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育児休業手当金請求書(その3)1歳到達後(記入例あり)

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育児休業実績証明書

介護休業手当金(変更)請求書(記入例あり)

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様式集(掛金関係)

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産前産後休業掛金等免除(変更)申出書
産前産後休業掛金等免除(変更)申出書【記入例】
産前産後休業掛金等免除期間早見表

育児休業等掛金等免除申出書
育児休業等掛金等免除申出書【記入例】
育児休業等掛金等免除変更申出書
育児休業等掛金等免除変更申出書【記入例】
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書【記入例】
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
標準報酬育児休業等終了時改定申出書【記入例】
3歳未満の子を養育する旨の申出書
3歳未満の子を養育する旨の申出書【記入例】
3歳未満の子を養育しない旨の届出書
3歳未満の子を養育しない旨の届出書【記入例】
介護保険第2号被保険者資格取得・喪失届書
任意継続掛金還付請求書

様式集(共済貸付事業)

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一般・教育・災害・医療・結婚・葬祭  貸付申込書

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住宅・住宅災害・介護構造  貸付申込書

      注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。

在宅介護対応住宅の新築等に係る申立書

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抵当権抹消に関する申立書
一部繰上償還申出書
全額繰上償還申出書
敷地名義人の工事承諾書、住宅名義人の工事承諾書
誓約書

貸付事業における個人情報に関する同意書

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借入状況等申告書

      注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。

償還猶予申出書

様式集(保健事業)

名称 ダウンロード
人間ドック「受診日変更連絡票・キャンセル連絡票」(組合員)
保育支援事業申込書
会食利用助成券
バカンスクーポン購入申込書

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