諸届用紙ダウンロード
更新日: 2025年06月05日
様式集(組合員・被扶養者資格関係)
| 名称 | ダウンロード |
|---|---|
| 共済組合員異動報告書(記入例あり) |
shikaku1.pdf PDF 形式:167 KB |
| 組合員資格取得届書(記入例あり) |
shikaku2.pdf PDF 形式:201 KB |
| 個人番号届出書(組合員用) |
shikaku13.pdf PDF 形式:77 KB |
| 給付金等受領口座(新規・変更)届出書 |
給付金等受領口座(新規・変更)届出書 PDF 形式:163 KB |
|
年金加入期間等報告書[一般(船員)組合員用様式](記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
shikaku4.pdf PDF 形式:297 KB |
|
退職・転出届書[一般(船員)組合員用様式](記入例あり) |
退職・転出届書[一般(船員)組合員用様式](記入例あり) PDF 形式:1481 KB |
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組合員期間等証明書(記入例あり) |
shikaku7.pdf PDF 形式:257 KB |
|
短期組合員退職届書(記入例あり) |
shikaku10.pdf PDF 形式:947 KB |
| 組合員等資格情報等変更申告書 |
kumiaiinsyou1.pdf PDF 形式:133 KB |
| 再交付申請書(記入例あり) |
kumiaiinsyou2.pdf PDF 形式:87 KB |
| 紛失届(記入例あり) |
kumiaiinsyou3.pdf PDF 形式:87 KB |
| 任意継続組合員申出書(記入例あり) |
shikaku8.pdf PDF 形式:186 KB |
| 任意継続組合員資格喪失申出書 |
shikaku9.pdf PDF 形式:96 KB |
| 被扶養者認定・取消申告書(記入例あり) |
被扶養者認定(取消)申告書(記入例あり).pdf PDF 形式:307 KB |
| 個人番号届出書(被扶養者用) |
hihuyousya14.pdf PDF 形式:78 KB |
| 扶養に関する申立書(記入例あり) |
hihuyousya2.pdf PDF 形式:194 KB |
|
扶養に関する申立書(検認用:記入例あり) 注:期間限定での掲載(～11/30まで) |
扶養に関する申立書(検認用:記入例あり).pdf PDF 形式:698 KB |
| 所得等証明書 |
hihuyousya3.pdf PDF 形式:99 KB |
| 給与等支払(見込)証明書 |
hihuyousya4.pdf PDF 形式:79 KB |
| 在学証明書 |
在学証明書.pdf PDF 形式:104 KB |
| 被扶養者の認定取消に係る申立書 |
hihuyousya6.pdf PDF 形式:63 KB |
| 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書(記入例あり) |
hihuyousya13.pdf PDF 形式:86 KB |
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国民年金第3号被保険者関係届(記入例あり) |
hihuyousya7.pdf PDF 形式:332 KB |
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国民年金第3号被保険者住所変更届(一般(船員)組合員用の記入例あり) |
hihuyousya8.pdf PDF 形式:225 KB |
| 国民年金第3号被保険者(ローマ字氏名届)(記入例あり) |
hihuyousya9.pdf PDF 形式:169 KB |
| 送付書 注記:3月から4月の定期人事異動に伴う書類の提出時に使用してください。 |
shikaku12.pdf PDF 形式:156 KB |
様式集(医療・短期給付関係)
| 名称 | ダウンロード |
|---|---|
| 公費負担医療費助成制度適用・停止報告書 |
kyuhu1.pdf PDF 形式:98 KB |
| 特定疾病療養認定申請書 |
kyuhu2.pdf PDF 形式:63 KB |
| 限度額適用認定申請書 |
kyuhu3.pdf PDF 形式:58 KB |
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療養費、家族療養費・同附加金請求書(記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu4.pdf PDF 形式:126 KB |
| 診療報酬領収済明細書(医科用) |
kyuhu12.pdf PDF 形式:125 KB |
| 診療報酬領収済明細書(歯科用) |
kyuhu13.pdf PDF 形式:125 KB |
| 海外診療時添付書類 |
kyuhu5.pdf PDF 形式:1580 KB |
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出産費・同附加金、家族出産費・同附加金請求書 注記:出産費用の全額について退院時に支払った場合。(直接支払制度を利用しない場合) |
kyuhu7.pdf PDF 形式:182 KB |
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出産費・家族出産費内払金(差額請求分)、出産費附加金・家族出産費附加金請求書〔直接支払制度対応〕 注記:退院時に医療機関に対し出来るだけ現金で支払わなくて済むよう、公立学校共済組合島根支部から給付される出産費について、『直接支払制度』を利用することに医療機関において合意された場合。 (大部分の方が『直接支払制度』を利用されるため、こちらの様式となります。) |
kyuhu6.pdf PDF 形式:182 KB |
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他の健康保険の受給権を放棄する旨の申立書(記入例あり) |
kyuhu24.pdf PDF 形式:92 KB |
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災害見舞金(共済・互助)請求書 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu8.pdf PDF 形式:100 KB |
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災害状況報告書 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu9.pdf PDF 形式:65 KB |
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家財被害状況説明書 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu10.pdf PDF 形式:243 KB |
| 移送費、家族移送費請求書 |
kyuhu11.pdf PDF 形式:74 KB |
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弔慰金、家族弔慰金請求書 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu14.pdf PDF 形式:77 KB |
|
埋葬料・同附加金、家族埋葬料・同附加金請求書 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu15.pdf PDF 形式:109 KB |
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傷病手当金・同附加金請求書(記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
傷病手当金・同附加金請求書(記入例あり).pdf PDF 形式:387 KB |
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休業手当金(変更)請求書(記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu17.pdf PDF 形式:121 KB |
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出産手当金請求書(記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu18.pdf PDF 形式:123 KB |
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育児休業手当金(変更)請求書(その1)(記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu19.pdf PDF 形式:123 KB |
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育児休業手当金請求書(その3)1歳到達後(記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu20.pdf PDF 形式:137 KB |
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育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 |
育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書.pdf PDF 形式:136 KB |
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育児休業支援手当金請求書(記入例あり) |
育児休業支援手当金請求書.pdf PDF 形式:515 KB
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育児時短勤務手当金請求書(記入例あり) |
kyuhu25.pdfPDF 形式:557 KB |
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介護休業手当金(変更)請求書(記入例あり) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kyuhu22.pdf PDF 形式:117 KB |
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公立学校共済組合島根支部 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
kyuhu23.pdf PDF 形式:89 KB |
様式集(掛金関係)
| 名称 | ダウンロード |
|---|---|
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産前産後休業掛金等免除(変更)申出書 |
kakekin1.pdf PDF 形式:102 KB kakekin11.pdf PDF 形式:262 KB kakekin12.pdf PDF 形式:290 KB |
| 育児休業等掛金等免除申出書 育児休業等掛金等免除申出書【記入例】 |
kakekin2.pdf PDF 形式:85 KB kakekin13.pdf PDF 形式:77 KB |
| 育児休業等掛金等免除変更申出書 育児休業等掛金等免除変更申出書【記入例】 |
kakekin3.pdf PDF 形式:77 KB kakekin14.pdf PDF 形式:77 KB |
| 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書【記入例】 |
kakekin8.pdf PDF 形式:80 KB kakekin16.pdf PDF 形式:99 KB |
| 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 標準報酬育児休業等終了時改定申出書【記入例】 |
kakekin4.pdf PDF 形式:77 KB kakekin15.pdf PDF 形式:93 KB |
| 3歳未満の子を養育する旨の申出書 3歳未満の子を養育する旨の申出書【記入例】 |
kakekin5.pdf PDF 形式:221 KB kakekin17.pdf PDF 形式:176 KB |
| 3歳未満の子を養育しない旨の届出書 3歳未満の子を養育しない旨の届出書【記入例】 |
kakekin6.pdf PDF 形式:156 KB kakekin18.pdf PDF 形式:99 KB |
| 介護保険第2号被保険者資格取得・喪失届書 |
kakekin9.pdf PDF 形式:65 KB |
| 任意継続掛金還付請求書 |
kakekin7.pdf PDF 形式:66 KB |
様式集(共済貸付事業)
| 名称 | ダウンロード |
|---|---|
|
一般・教育・災害・医療・結婚・葬祭 貸付申込書(様式第1号(1)) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kashituke1.pdf PDF 形式:111 KB |
|
住宅・住宅災害・介護構造 貸付申込書(様式第1号(2)の1、(2)の2) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kashituke2.pdf PDF 形式:162 KB |
|
在宅介護対応住宅の新築等に係る申立書(様式第17号) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kashituke7.pdf PDF 形式:63 KB |
| 抵当権抹消に関する申立書 |
kashituke8.pdf PDF 形式:75 KB |
| 一部繰上償還申出書 |
kashituke9.pdf PDF 形式:94 KB |
| 全額繰上償還申出書 |
kashituke10.pdf PDF 形式:76 KB |
| 敷地名義人の工事承諾書、住宅名義人の工事承諾書 |
kashituke11.pdf PDF 形式:75 KB |
| 誓約書 |
kashituke12.pdf PDF 形式:61 KB |
|
貸付事業における個人情報に関する同意書(様式第22号) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kashituke3.pdf PDF 形式:200 KB |
|
借入状況等申告書(様式第23号) 注記:この様式のExcel形式データは事務担当者専用ページに掲載しています。 |
kashituke4.pdf PDF 形式:157 KB |
| 償還猶予申出書 |
kashituke13.pdf PDF 形式:109 KB |
様式集(保健事業)
| 名称 | ダウンロード |
|---|---|
| 人間ドック「受診日変更連絡票・キャンセル連絡票」(組合員) |
hoken1.pdf PDF 形式:134 KB |
| 保育支援事業申込書 |
hoken2.pdf PDF 形式:791 KB |
| 会食利用助成券 |
hoken3.pdf PDF 形式:185 KB |
| ジム入会費等助成請求書 |
hoken39.pdf PDF 形式:131 KB |
|
健康教育支援事業申請書(様式1) |
hoken31.pdf PDF 形式:97 KB hoken32.pdf PDF 形式:107 KB |
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