入院のため、限度額適用認定証が必要なとき

マイナ保険証を利用できる方は、マイナ保険証を医療機関で提示することで「限度額適用認定証」を提示したとみなされます。

マイナ保険証が利用できず、「資格確認書」を使用している方は、下記のとおり手続きをしてください。

申請方法

提出様式

「限度額適用認定申請書」(交付1号)を長野支部へ提出してください。

注記:市町村民税非課税の場合には「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(交付2号)に、非課税であることの証明書を添付して提出してください。

様式ダウンロード

• 組合員の方は、組合員専用ページ―様式集からExcelファイルでダウンロードできます。
• 事務担当者の方は、事務担当者専用ページ―様式集からExcelファイルでダウンロードできます。
• 任意継続組合員の方は、任意継続組合員の方へ(資格・証関係様式)からPDFファイルをダウンロードできます。

関連リンク

高額療養費(本部のページ)