入院のため、限度額適用認定証が必要なとき

70歳未満の組合員、被扶養者が入院等で高額な療養を受けたとき、「限度額適用認定証」の申請、交付を受け医療機関に提示した場合には、窓口で支払う額が自己負担限度額までとなり、一時的な負担を軽減することができます。

申請方法

提出様式

「限度額適用認定申請書」(交付1号)を長野支部へ提出してください。

注記:市町村民税非課税の場合には「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(交付2号)に、非課税であることの証明書を添付して提出してください。

様式ダウンロード

• 組合員の方は、組合員専用ページ―様式集からExcelファイルでダウンロードできます。
• 事務担当者の方は、事務担当者専用ページ―様式集からExcelファイルでダウンロードできます。
• 任意継続組合員の方は、任意継続組合員の方へ(資格・証関係様式)からPDFファイルをダウンロードできます。

関連リンク

高額療養費(本部のページ)