任意継続組合員の方へ(資格関係様式)

資格を取得するとき

任意継続組合員になるには、退職日から20日以内にこちらの書類を長野支部に届け出て、かつ掛金を納付することが必要です。

• 任意継続組合員申出書 PDF 形式:136 KB
• 任意継続組合員申出書(記載例) PDF 形式:281 KB

資格を喪失するとき

(1)社会保険等に加入する/国民健康保険に加入する/家族の被扶養者になる  等の場合

• 任意継続組合員資格喪失申出書 PDF 形式:118 KB
• 短期・介護任意継続掛金還付請求書 PDF 形式:111 KB

(2)任意継続の申し出を辞退するとき

辞退届 PDF 形式:225 KB

被扶養者の手続き

• 任意継続組合員被扶養者認定・取消申告書 PDF 形式:97 KB
• 扶養理由申立書PDF 形式:287 KB
• 雇用保険の受給に関する証明書・申立書PDF 形式:110 KB
• 別居者の被扶養者認定にかかる判定表PDF 形式:118 KB
• 個人番号報告書(任継組合員用) PDF 形式:167 KB

その他の手続き

• 任意継続組合員資格情報変更申告書PDF 形式:335 KB
• 任意継続組合員被扶養者資格情報変更申告書PDF 形式:262 KB
• 住所変更、氏名変更、電話番号変更、口座変更等はこの様式を使用してください。
• 限度額適用認定申請書(任継組合員用)PDF 形式:218 KB
• 再交付申請書(任継組合員用)PDF 形式:229 KB