短期給付関係
更新日: 2024年09月02日
保健給付(病気・負傷・出産・死亡)
療養費・一部負担金払戻金・高額療養費請求書 様式/記入例 Excel 形式:327 KB
家族療養費(同付加金)・高額療養費請求書 様式/記入例 Excel 形式:385 KB
診療報酬領収済明細書 Excel 形式: 58KB
領収明細書 PDF 形式: 273KB
健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式: 538KB
診療内容明細書/歯科診療内容明細書 PDF 形式: 1,094KB
同意書 Word 形式: 16KB
移送費・家族移送費請求書 Excel 形式: 53KB
出産費等内払金支払依頼書 出産費・家族出産費請求書 様式/記入例 Excel 形式:144 KB
辞退申出書 Word 形式: 21KB
出産費及び家族出産費請求書(受取代理用) 様式/記入例Excel 形式:118 KB
埋葬料・家族埋葬料請求書 様式/記入例 Excel 形式: 99KB
支払未済給付金請求書 様式/記入例 Excel 形式: 80KB
休業給付(欠勤等)
傷病手当金試算依頼書 Word 形式: 31KB
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(現職者用) 様式/記入例 Excel 形式: 262KB
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(退職者用) 様式/記入例 Excel 形式: 265KB
報酬支給額証明書(傷病手当金) 有給用 Excel 形式: 160KB
報酬支給額証明書(傷病手当金) 無給用 Excel 形式: 57KB
休業手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式: 113KB
報酬支給額証明書(休業手当金) Excel 形式: 87KB
出産手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式: 136KB
報酬支給額証明書(出産手当金) Excel 形式: 87KB
育児休業手当金(変更)請求書 様式/記入例 令和6年7月分まで Excel 形式:63 KB
育児休業手当金(変更)請求書 様式/記入例 令和6年8月分から Excel 形式:63 KB
介護休業手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式: 116KB
報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和6年7月分まで Excel 形式:31 KB
報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和6年8月分から Excel 形式:31 KB
災害給付(災害)
弔意金・家族弔慰金請求書 様式/記入例 Excel 形式: 123KB
災害見舞金請求書 様式/記入例 Excel 形式: 116KB
り災状況報告書(住居・家財) Excel 形式: 61KB
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