短期給付関係

保健給付(病気・負傷・出産・死亡)

療養費・一部負担金払戻金・高額療養費請求書 様式/記入例 Excel 形式:155 KB

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel 形式:319 KB

診療報酬領収済明細書 Excel 形式: 58KB

診療内容明細書 PDF 形式:209 KB

歯科診療内容明細書 PDF 形式:408 KB

健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:525 KB

領収明細書 PDF 形式:226 KB

同意書 Word 形式: 16KB

移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:21 KB

出産費等内払金支払依頼書 出産費・家族出産費請求書 様式/記入例 Excel 形式:85 KB

辞退申出書 Word 形式:28 KB

出産費及び家族出産費請求書(受取代理用) 様式/記入例 Excel 形式:75 KB

埋葬料・家族埋葬料請求書 様式/記入例 Excel 形式:78 KB

支払未済給付金請求書 様式/記入例 Excel 形式:34 KB

休業給付(欠勤等)

傷病手当金試算依頼書 Word 形式:32 KB

傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(現職者用) 様式/記入例 Excel 形式:74 KB

傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(退職者用) 様式/記入例 Excel 形式:80 KB

報酬支給額証明書(傷病手当金) 有給用 Excel 形式:119 KB

報酬支給額証明書(傷病手当金) 無給用 Excel 形式:19 KB

休業手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式:37 KB

報酬支給額証明書(休業手当金) Excel 形式:29 KB

出産手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式:53 KB

報酬支給額証明書(出産手当金) Excel 形式:29 KB

育児休業手当金(変更)請求書 様式/記入例 Excel 形式:99 KB

育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 PDF 形式:187 KB

育児休業手当金請求額計算シート(令和6年7月まで) Excel 形式:21 KB

育児休業手当金請求額計算シート(令和6年8月から) Excel 形式:21 KB

育児休業支援手当金請求書 様式 ※添付書類は請求書に記載があります。 Excel 形式:46 KB

育児時短勤務手当金請求書 様式 ※添付書類は請求書に記載があります。 Word 形式:24 KB

介護休業手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式:38 KB

報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和6年7月分まで Excel 形式:31 KB

報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和6年8月分から Excel 形式:31 KB

災害給付(災害)

弔意金・家族弔慰金請求書 様式/記入例 Excel 形式:40 KB

災害見舞金請求書 様式/記入例 Excel 形式:40 KB

り災状況報告書(住居・家財) Excel 形式:24 KB