短期給付関係
更新日: 2025年06月24日
保健給付(病気・負傷・出産・死亡)
療養費・一部負担金払戻金・高額療養費請求書 様式/記入例 Excel 形式:155 KB
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel 形式:319 KB
診療報酬領収済明細書 Excel 形式: 58KB
診療内容明細書 PDF 形式:209 KB
歯科診療内容明細書 PDF 形式:408 KB
健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:525 KB
領収明細書 PDF 形式:226 KB
同意書 Word 形式: 16KB
移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:21 KB
出産費等内払金支払依頼書 出産費・家族出産費請求書 様式/記入例 Excel 形式:85 KB
辞退申出書 Word 形式:28 KB
出産費及び家族出産費請求書(受取代理用) 様式/記入例 Excel 形式:75 KB
埋葬料・家族埋葬料請求書 様式/記入例 Excel 形式:78 KB
支払未済給付金請求書 様式/記入例 Excel 形式:34 KB
休業給付(欠勤等)
傷病手当金試算依頼書 Word 形式:32 KB
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(現職者用) 様式/記入例 Excel 形式:74 KB
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(退職者用) 様式/記入例 Excel 形式:80 KB
報酬支給額証明書(傷病手当金) 有給用 Excel 形式:119 KB
報酬支給額証明書(傷病手当金) 無給用 Excel 形式:19 KB
休業手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式:37 KB
報酬支給額証明書(休業手当金) Excel 形式:29 KB
出産手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式:53 KB
報酬支給額証明書(出産手当金) Excel 形式:29 KB
育児休業手当金(変更)請求書 様式/記入例 Excel 形式:99 KB
育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 PDF 形式:187 KB
育児休業手当金請求額計算シート(令和6年7月まで) Excel 形式:21 KB
育児休業手当金請求額計算シート(令和6年8月から) Excel 形式:21 KB
育児休業支援手当金請求書 様式 ※添付書類は請求書に記載があります。 Excel 形式:46 KB
育児時短勤務手当金請求書 様式 ※添付書類は請求書に記載があります。 Word 形式:24 KB
介護休業手当金請求書 様式/記入例 Excel 形式:38 KB
報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和6年7月分まで Excel 形式:31 KB
報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和6年8月分から Excel 形式:31 KB
災害給付(災害)
弔意金・家族弔慰金請求書 様式/記入例 Excel 形式:40 KB
災害見舞金請求書 様式/記入例 Excel 形式:40 KB
り災状況報告書(住居・家財) Excel 形式:24 KB
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