短期給付関係

保健給付(病気・負傷・出産・死亡)

   

療養費・一部負担金払戻金・高額療養費請求書 様式/記入例 Excel 形式:327 KB

家族療養費(同付加金)・高額療養費請求書 様式/記入例 Excel 形式:385 KB

診療報酬領収済明細書 Excel 形式: 58KB

領収明細書 PDF 形式: 273KB

健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式: 538KB

診療内容明細書/歯科診療内容明細書 PDF 形式: 1,094KB

同意書 Word 形式: 16KB

移送費・家族移送費請求書 Excel 形式: 53KB

出産費等内払金支払依頼書 様式/記入例 Excel 形式:143 KB

出産費・家族出産費請求書 様式/記入例 Excel 形式:143 KB

辞退申出書 Word 形式: 21KB

出産費及び家族出産費請求書(受取代理用)  様式/記入例 Excel 形式: 163KB

埋葬料・家族埋葬料請求書  様式/記入例 Excel 形式: 99KB

支払未済給付金請求書  様式/記入例 Excel 形式: 80KB

休業給付(欠勤等)

傷病手当金試算依頼書     Word 形式: 31KB

傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(現職者用)  様式/記入例     Excel 形式: 262KB

傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(退職者用)  様式/記入例     Excel 形式: 265KB

報酬支給額証明書(傷病手当金)  有給用   Excel 形式: 160KB

報酬支給額証明書(傷病手当金)  無給用 Excel 形式: 57KB

休業手当金請求書  様式/記入例     Excel 形式: 113KB

報酬支給額証明書(休業手当金) Excel 形式: 87KB

出産手当金請求書  様式/記入例     Excel 形式: 136KB

報酬支給額証明書(出産手当金) Excel 形式: 87KB

育児休業手当金(変更)請求書 様式/記入例 令和4年7月分まで Excel 形式:64 KB

育児休業手当金(変更)請求書 様式/記入例 令和4年8月分から Excel 形式:63 KB

介護休業手当金請求書  様式/記入例     Excel 形式: 116KB  

報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和4年7月分まで  Excel 形式:30 KB

報酬支給額証明書(介護休業手当金) 令和4年8月分から Excel 形式:31 KB

 

 

災害給付(災害)

弔意金・家族弔慰金請求書  様式/記入例     Excel 形式: 123KB

災害見舞金請求書  様式/記入例     Excel 形式: 116KB

り災状況報告書(住居・家財) Excel 形式: 61KB