短期給付関係の申請書等用紙

更新日: 2022年08月25日

 

  PDF形式又はワード形式(一部はエクセル形式)のいずれかをダウンロードして使用してください。


注記1:出産費等の取代理制度に係る「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)〔整理番号19-1〕」を、新たに当支部が定める様式として追加しました。

注記2:「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」については、下記の関連リンクから取得してください。

注記3:育児休業手当金請求書〔整理番号20〕、弔慰金(家族弔慰金)請求書〔整理番号22〕、傷病手当金及び同附加金請求書〔整理番号24〕、出産手当金請求書〔整理番号25〕、介護休業手当金請求書〔整理番号26-2〕、災害見舞金請求書〔整理番号27〕、家族療養費附加金請求書〔整理番号31〕、療養費(家族療養費)請求書〔整理番号34〕は令和4年4月に変更となります。

PDF形式

注記:整理番号26は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です。3枚目は記入例です。

注記:整理番号26−2は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です(3枚目以降は記入例です。)。

ワード形式又はエクセル形式

注記:整理番号19の記入例については、PDF形式版をご覧ください。

関連リンク

「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」の取得はこちら

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