短期給付関係の申請書等用紙

更新日: 2021年09月15日

  PDF形式又はワード形式(一部はエクセル形式)のいずれかをダウンロードして使用してください。


注記1:出産費等の受取代理制度に係る「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」については、下記の関連リンクから取得してください。

注記2:「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」については、下記の関連リンクから取得してください。

注記3:出産費(家族出産費)及び同附加金請求書(整理番号19)、家族療養費附加金請求書(整理番号31)、療養費(家族療養費)請求書(整理番号34)、診療報酬領収済明細書(はり・きゅう用)(整理番号36)、診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ用)(整理番号36-2)、埋葬料(家族埋葬料)及び同附加金請求書(整理番号37)、移送費(家族移送費)請求書(整理番号38)、特定疾病療養受療証交付申請書(整理番号53)、個人口座申出書(整理番号54)の様式は令和3年4月に変更しました。

注記4:給付上限日額の変更に伴い、育児休業手当金請求書(新規分・変更分・再取得分)(整理番号20)及び介護休業手当金請求書(整理番号26−2)の様式自体に変更はありませんが、記入例(介護休業手当金のみ)及びエクセル形式の用紙(2ページ目)については、令和2年8月に給付上限日額のデータを更新しました。

PDF形式

注記:整理番号24は、PDFの1枚目から3枚目までが申請書等用紙です。4枚目以降は記入例等です。

注記:整理番号26は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です。3枚目は記入例です。 

注記:整理番号26−2は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です(3枚目以降は記入例です。)。

ワード形式又はエクセル形式

注記:整理番号19の記入例については、PDF形式版をご覧ください。

関連リンク

出産費等の受取代理制度に係る「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」の取得はこちら

「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」の取得はこちら

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