短期給付関係の申請書等用紙
更新日: 2024年04月01日
PDF形式又はワード形式(一部はエクセル形式)のいずれかをダウンロードして使用してください。
注記1:出産費等の取代理制度に係る「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)〔整理番号19-1〕」を、新たに当支部が定める様式として追加しました。
注記2:「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」については、下記の関連リンクから取得してください。
注記3:育児休業手当金請求書〔整理番号20〕、弔慰金(家族弔慰金)請求書〔整理番号22〕、傷病手当金及び同附加金請求書〔整理番号24〕、出産手当金請求書〔整理番号25〕、介護休業手当金請求書〔整理番号26-2〕、災害見舞金請求書〔整理番号27〕、家族療養費附加金請求書〔整理番号31〕、療養費(家族療養費)請求書〔整理番号34〕は令和4年4月に変更となります。
PDF形式
出産費(家族出産費)及び同附加金請求書(整理番号19)・記入例ありPDF 形式:284 KB
出産育児一時金等支給申請書(整理番号19-1)PDF 形式:134 KB
育児休業手当金請求書(新規分・変更分・再取得分)(整理番号20)PDF 形式:491 KB
配偶者の育児休業に係る証明書(整理番号20-1)PDF 形式:73 KB
弔慰金(家族弔慰金)請求書(整理番号22)PDF 形式:59 KB
傷病手当金及び同附加金認定申請書(整理番号23)PDF 形式:113 KB
傷病手当金及び同附加金請求書(整理番号24)PDF 形式:204 KB
注記:整理番号24は、PDFの1枚目から3枚目までが申請書等用紙です。4枚目以降は記入例等です。
出産手当金請求書(整理番号25) PDF 形式:157 KB
休業手当金請求書(整理番号26)PDF 形式:191 KB
注記:整理番号26は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です。3枚目は記入例です。
介護休業手当金請求書(整理番号26-2)PDF 形式:471 KB
注記:整理番号26−2は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です(3枚目以降は記入例です。)。
災害見舞金請求書(整理番号27)PDF 形式:70 KB
住居の平面図(整理番号29) PDF 形式: 38KB
住居・家財災害明細書(整理番号30) PDF 形式: 9KB
家族療養費附加金請求書(整理番号31)PDF 形式:86 KB
肢体不自由児施設措置費明細書(整理番号32)PDF 形式:76 KB
重度心身障害施設措置費明細書(整理番号33)PDF 形式:73 KB
療養費(家族療養費)請求書(整理番号34) PDF 形式:178 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう用)(整理番号36)※令和6年9月施術分まで PDF 形式:102 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう用)(整理番号36)※令和6年10月施術分から PDF 形式:117 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ用)(整理番号36-2)※令和6年9月施術分まで PDF 形式:110 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ用)(整理番号36-2)※令和6年10月施術分から PDF 形式:119 KB
埋葬料(家族埋葬料)及び同附加金請求書(整理番号37) PDF 形式:250 KB
移送費(家族移送費)請求書(整理番号38)PDF 形式:297 KB
限度額適用認定申請書(整理番号40)PDF 形式:265 KB
診療内容明細書(整理番号41) PDF 形式: 309KB
領収明細書(整理番号42) PDF 形式: 84KB
歯科診療内容明細書(整理番号43) PDF 形式: 114KB
調査に関わる同意書(整理番号44) PDF 形式: 90KB
生血を必要とする医師の意見書(整理番号45)PDF 形式:55 KB
診療報酬領収済明細書(整理番号46)PDF 形式:116 KB
事故発生状況報告書(整理番号47)PDF 形式:173 KB
医師の意見書(整理番号48) PDF 形式: 4KB
損害賠償申告書(整理番号49)PDF 形式:84 KB
事故状況報告書(整理番号50)PDF 形式:101 KB
承諾書(第三者用)(整理番号51)PDF 形式:74 KB
承諾書(組合員用)(整理番号52)PDF 形式:93 KB
特定疾病療養受療証交付申請書(整理番号53) PDF 形式:93 KB
個人口座申出書(整理番号54)PDF 形式:166 KB
ワード形式又はエクセル形
出産費(家族出産費)及び同附加金請求書(整理番号19) Word 形式:60 KB
注記:整理番号19の記入例については、PDF形式版をご覧ください。
出産育児一時金等支給申請書(整理番号19-1)Excel 形式:45 KB
育児休業手当金請求書(新規分・変更分・再取得分)(整理番号20)Excel 形式:174 KB
配偶者の育児休業に係る証明書(整理番号20−1)Word 形式:34 KB
弔慰金(家族弔慰金)請求書(整理番号22)Excel 形式:126 KB
傷病手当金及び同附加金認定申請書(整理番号23)Excel 形式:45 KB
傷病手当金及び同附加金請求書(整理番号24)Excel 形式:366 KB
出産手当金請求書(整理番号25) Excel 形式:81 KB
休業手当金請求書(整理番号26)Excel 形式:114 KB
介護休業手当金請求書(整理番号26-2)Excel 形式:232 KB
災害見舞金請求書(整理番号27)Excel 形式:41 KB
住居の平面図(整理番号29) Word 形式: 42KB
住居・家財災害明細書(整理番号30) Word 形式: 101KB
家族療養費附加金請求書(整理番号31)Word 形式:23 KB
肢体不自由児施設措置費明細書(整理番号32)Word 形式:38 KB
重度心身障害施設措置費明細書(整理番号33)Word 形式:41 KB
療養費(家族療養費)請求書(整理番号34) Word 形式:59 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう用)(整理番号36)※令和6年9月施術分まで Word 形式:53 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう用)(整理番号36)※令和6年10月施術分から Word 形式:66 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ用)(整理番号36-2)※令和6年9月施術分まで Word 形式:55 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ用)(整理番号36-2)※令和6年10月施術分から Word 形式:75 KB
埋葬料(家族埋葬料)及び同附加金請求書(整理番号37)Word 形式:49 KB
移送費(家族移送費)請求書(整理番号38)Excel 形式:45 KB
限度額適用認定申請書(整理番号40)Excel 形式:73 KB
調査に関わる同意書(整理番号44) Word 形式: 22KB
生血を必要とする医師の意見書(整理番号45)Word 形式:31 KB
診療報酬領収済明細書(整理番号46)Word 形式:67 KB
事故発生状況報告書(整理番号47)Word 形式:143 KB
医師の意見書(整理番号48) Word 形式: 30KB
損害賠償申告書(整理番号49)Word 形式:46 KB
事故発生状況報告書(整理番号50)Word 形式:55 KB
承諾書(第三者用)(整理番号51)Word 形式:30 KB
承諾書(組合員用)(整理番号52)Word 形式:30 KB
特定疾病療養受療証交付申請書(整理番号53)Word 形式:42 KB
個人口座申出書(整理番号54)Excel 形式:72 KB
関連リンク
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。