短期給付関係の申請書等用紙
更新日: 2023年11月30日
PDF形式又はワード形式(一部はエクセル形式)のいずれかをダウンロードして使用してください。
注記1:出産費等の取代理制度に係る「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)〔整理番号19-1〕」を、新たに当支部が定める様式として追加しました。
注記2:「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」については、下記の関連リンクから取得してください。
注記3:育児休業手当金請求書〔整理番号20〕、弔慰金(家族弔慰金)請求書〔整理番号22〕、傷病手当金及び同附加金請求書〔整理番号24〕、出産手当金請求書〔整理番号25〕、介護休業手当金請求書〔整理番号26-2〕、災害見舞金請求書〔整理番号27〕、家族療養費附加金請求書〔整理番号31〕、療養費(家族療養費)請求書〔整理番号34〕は令和4年4月に変更となります。
PDF形式
出産費(家族出産費)及び同附加金請求書(整理番号19)・記入例あり PDF 形式:479 KB
出産育児一時金等支給申請書(整理番号19-1) PDF 形式:134 KB
育児休業手当金請求書(新規分・変更分・再取得分)(整理番号20) PDF 形式:491 KB
配偶者の育児休業に係る証明書(整理番号20-1) PDF 形式:73 KB
弔慰金(家族弔慰金)請求書(整理番号22) PDF 形式:59 KB
傷病手当金及び同附加金認定申請書(整理番号23) PDF 形式:113 KB
傷病手当金及び同附加金請求書(整理番号24) PDF 形式:204 KB
注記:整理番号24は、PDFの1枚目から3枚目までが申請書等用紙です。4枚目以降は記入例等です。
出産手当金請求書(整理番号25) PDF 形式:157 KB
休業手当金請求書(整理番号26) PDF 形式:191 KB
注記:整理番号26は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です。3枚目は記入例です。
介護休業手当金請求書(整理番号26-2) PDF 形式:884 KB
注記:整理番号26−2は、PDFの1枚目から2枚目までが申請書等用紙です(3枚目以降は記入例です。)。
災害見舞金請求書(整理番号27) PDF 形式:70 KB
住居の平面図(整理番号29) PDF 形式: 38KB
住居・家財災害明細書(整理番号30) PDF 形式: 9KB
家族療養費附加金請求書(整理番号31) PDF 形式:86 KB
肢体不自由児施設措置費明細書(整理番号32) PDF 形式:76 KB
重度心身障害施設措置費明細書(整理番号33) PDF 形式:73 KB
療養費(家族療養費)請求書(整理番号34) PDF 形式:178 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう用)(整理番号36) PDF 形式:102 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ用)(整理番号36-2) PDF 形式:110 KB
埋葬料(家族埋葬料)及び同附加金請求書(整理番号37) PDF 形式:114 KB
移送費(家族移送費)請求書(整理番号38) PDF 形式:297 KB
限度額適用認定申請書(整理番号40) PDF 形式:78 KB
診療内容明細書(整理番号41) PDF 形式: 309KB
領収明細書(整理番号42) PDF 形式: 84KB
歯科診療内容明細書(整理番号43) PDF 形式: 114KB
調査に関わる同意書(整理番号44) PDF 形式: 90KB
生血を必要とする医師の意見書(整理番号45) PDF 形式:55 KB
診療報酬領収済明細書(整理番号46) PDF 形式:116 KB
事故発生状況報告書(整理番号47) PDF 形式:173 KB
医師の意見書(整理番号48) PDF 形式: 4KB
損害賠償申告書(整理番号49) PDF 形式:84 KB
事故状況報告書(整理番号50) PDF 形式:101 KB
承諾書(第三者用)(整理番号51) PDF 形式:74 KB
承諾書(組合員用)(整理番号52) PDF 形式:93 KB
特定疾病療養受療証交付申請書(整理番号53) PDF 形式:93 KB
個人口座申出書(整理番号54) PDF 形式:166 KB
ワード形式又はエクセル形式
出産費(家族出産費)及び同附加金請求書(整理番号19) Word 形式:59 KB
注記:整理番号19の記入例については、PDF形式版をご覧ください。
出産育児一時金等支給申請書(整理番号19-1) Excel 形式:45 KB
育児休業手当金請求書(新規分・変更分・再取得分)(整理番号20) Excel 形式:174 KB
配偶者の育児休業に係る証明書(整理番号20−1) Word 形式:34 KB
弔慰金(家族弔慰金)請求書(整理番号22) Excel 形式:126 KB
傷病手当金及び同附加金認定申請書(整理番号23) Excel 形式:45 KB
傷病手当金及び同附加金請求書(整理番号24) Excel 形式:366 KB
出産手当金請求書(整理番号25) Excel 形式:81 KB
休業手当金請求書(整理番号26) Excel 形式:114 KB
介護休業手当金請求書(整理番号26-2) Excel 形式:230 KB
災害見舞金請求書(整理番号27) Excel 形式:41 KB
住居の平面図(整理番号29) Word 形式: 42KB
住居・家財災害明細書(整理番号30) Word 形式: 101KB
家族療養費附加金請求書(整理番号31) Word 形式:23 KB
肢体不自由児施設措置費明細書(整理番号32) Word 形式:38 KB
重度心身障害施設措置費明細書(整理番号33) Word 形式:41 KB
療養費(家族療養費)請求書(整理番号34) Word 形式:59 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう用)(整理番号36) Word 形式:53 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ用)(整理番号36-2) Word 形式:55 KB
埋葬料(家族埋葬料)及び同附加金請求書(整理番号37) Word 形式:48 KB
移送費(家族移送費)請求書(整理番号38) Excel 形式:45 KB
限度額適用認定申請書(整理番号40) Excel 形式:72 KB
調査に関わる同意書(整理番号44) Word 形式: 22KB
生血を必要とする医師の意見書(整理番号45) Word 形式:31 KB
診療報酬領収済明細書(整理番号46) Word 形式:67 KB
事故発生状況報告書(整理番号47) Word 形式:143 KB
医師の意見書(整理番号48) Word 形式: 30KB
損害賠償申告書(整理番号49) Word 形式:46 KB
事故発生状況報告書(整理番号50) Word 形式:55 KB
承諾書(第三者用)(整理番号51) Word 形式:30 KB
承諾書(組合員用)(整理番号52) Word 形式:30 KB
特定疾病療養受療証交付申請書(整理番号53) Word 形式:42 KB
個人口座申出書(整理番号54) Excel 形式:72 KB
関連リンク
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