様式ダウンロード(標準報酬・掛金・資格関係)
更新日: 2026年03月11日
Word・Excel版はこちらから 「組合員専用ページ」 「事務担当者専用ページ」
標準報酬関係
04-001～ 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 様式・記入例 PDF 形式:227 KB
04-004～ 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 様式・記入例 PDF 形式:226 KB
04-007～ 3歳未満の子を養育する旨の申出書 様式・記入例 PDF 形式:307 KB
04-010～ 3歳未満の子を養育しない旨の届出書 様式・記入例 PDF 形式:1148 KB
掛金関係
05-001～ <育児休業等掛金免除・免除変更申出書> 様式・記入例 PDF 形式:96 KB
■05-003(令和4年10月削除) 育児休業等掛金等免除変更申出書 様式・記入例
05-005～ <産前産後休業掛金等免除・免除変更>申出書 様式・記入例 PDF 形式:328 KB
05-009～ <介護保険第2号被保険者資格取得・喪失>届書 様式・記入例 PDF 形式:287 KB
05-011 長期渡航組合員(無給休職)掛金納付方法申出書 様式・記入例 PDF 形式:475 KB
資格関係
06-001-1 組合員資格取得届書 様式・記入例 PDF 形式:409 KB
06-001-2 組合員資格変更届書 様式・記入例 PDF 形式:412 KB
■06-002(令和8年3月削除) 組合員資格取得(継続)届書 記入例
■06-003(令和8年3月削除) 組合員資格取得(継続)届書 記入例
■06-004(令和8年3月削除) 組合員資格取得(継続)届書 記入例
■06-005(令和3年10月削除) 口座番号入力通知書 様式
■06-006(令和3年10月削除) 口座番号入力通知書 記入例
06-016 組合員個人番号報告書 様式 PDF 形式:75 KB
06-017 組合員個人番号報告書 記入例 PDF 形式:77 KB
06-018 個人番号報告書送付票 様式 PDF 形式:61 KB
06-019 個人番号報告書送付票 記入例 PDF 形式:63 KB
■06-020(令和6年11月削除) 組合員証等受領書 様式
06-021 組合員証等返却用シート PDF 形式:220 KB
06-022 資格確認書等返却用シート PDF 形式:105 KB
07-001～ 被扶養者申告書 様式 PDF 形式:218 KB
07-003 被扶養者申告書 (認定申告) 記入例 PDF 形式:187 KB
07-004 被扶養者申告書 (認定取消) 記入例 PDF 形式:171 KB
07-005 後期高齢者医療制度加入者の資格確認書等の返納について 様式 PDF 形式:88 KB
07-006 <後期高齢者医療障害認定該当者・非該当者>届書 様式 PDF 形式:54 KB
07-007 続柄等確認書 様式 PDF 形式:70 KB
07-008 続柄等確認書 記入例 PDF 形式:99 KB
07-009 扶養事実申立書 様式 PDF 形式:174 KB
07-010-1～ 扶養事実申立書 記入例 PDF 形式:268 KB
07-011～ 国民年金第3号被保険者関係届 様式 PDF 形式:843 KB
07-013-1～ 国民年金第3号被保険者関係届 記入例 PDF 形式:216 KB
07-014 被扶養者個人番号報告書 様式 PDF 形式:78 KB
07-015 被扶養者個人番号報告書 記入例 PDF 形式:80 KB
07-016 <乳幼児等医療費制度変更・非該当>届出書 様式 PDF 形式:80 KB
08-001 (令和8年3月削除)組合員異動報告書 様式
08-002 (令和8年3月削除)組合員異動報告書 記入例
08-003 組合員等情報変更申告書 様式 PDF 形式:108 KB
08-004-1～ 組合員等情報変更申告書 記入例 PDF 形式:442 KB
08-005 再交付申請書 様式 PDF 形式:114 KB
08-006 再交付申請書 記入例 PDF 形式:151 KB
08-007 国民年金第3号被保険者住所変更届 様式 PDF 形式:160 KB
08-008 国民年金第3号被保険者住所変更届 記入例 PDF 形式:270 KB
08-010 資格確認書交付申請書 様式 PDF 形式:122 KB
08-011 資格確認書交付申請書 記入例 PDF 形式:136 KB
08-012-1～ マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 様式 PDF 形式:223 KB
08-013-1～ マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 記入例 PDF 形式:235 KB
14-003 組合員資格喪失報告書 様式 PDF 形式:254 KB
14-004 組合員資格喪失報告書 記入例 PDF 形式:368 KB
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。