標準報酬・掛金・資格関係様式

更新日: 2026年03月11日

標準報酬関係

04-001～ 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 様式・記入例 Excel 形式:93 KB

04-004～ 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 様式・記入例 Excel 形式:169 KB

04-007～ 3歳未満の子を養育する旨の申出書 様式・記入例 Excel 形式:81 KB

04-010～ 3歳未満の子を養育しない旨の届出書 様式・記入例 Excel 形式:55 KB

 

掛金関係

05-001～ 育児休業等掛金等免除申出書 様式・記入例 Word 形式:35 KB

■05-003～ (令和4年10月削除) 育児休業等掛金等免除変更申出書 様式・記入例

05-005～ <産前産後休業掛金等免除・免除変更>申出書 様式・記入例 Word 形式:46 KB

05-009～ <介護保険第2号被保険者資格取得・喪失>届書 様式・記入例 Excel 形式:291 KB

05-011 長期渡航組合員(無給休職)掛金納付方法申出書 様式・記入例 Excel 形式:28 KB

資格関係

06-001-1 組合員資格取得届書 様式・記入例 Word 形式:137 KB

06-001-2 組合員資格変更届書 様式・記入例 Word 形式:144 KB

■06-002 (令和8年3月削除)組合員資格取得(継続)届書 記入例

■06-003 (令和8年3月削除)組合員資格取得(継続)届書 記入例

■06-004 (令和8年3月削除)組合員資格取得(継続)届書 記入例

■06-005 (令和3年10月削除) 口座番号入力通知書 様式

■06-006 (令和3年10月削除) 口座番号入力通知書 記入例

06-016 組合員個人番号報告書 様式 Word 形式:13 KB

06-017 組合員個人番号報告書 記入例 Word 形式:14 KB

06-018 個人番号報告書送付票 Word 形式:14 KB

06-019 個人番号報告書送付票 記入例 Word 形式:15 KB

■06-020 (令和6年7月削除)組合員証等受領書 様式

06-021 組合員証等返却用シート Word 形式:75 KB

06-022 資格確認書等返却用シート Word 形式:82 KB

07-001～ 被扶養者申告書 様式 Excel 形式:61 KB

07-003 被扶養者申告書 (認定申告) 記入例 Excel 形式:39 KB

07-004 被扶養者申告書 (認定取消) 記入例 Excel 形式:37 KB

07-005 後期高齢者医療制度加入者の資格確認書等の返納について 様式 Word 形式:19 KB

07-006 <後期高齢者医療障害認定該当者・非該当者>届書 様式 Excel 形式:18 KB

07-007 続柄等確認書 様式 Word 形式:21 KB

07-008 続柄等確認書 記入例 Word 形式:28 KB

07-009 扶養事実申立書 Word 形式:31 KB

07-010-1～ 扶養事実申立書 記入例 Word 形式:67 KB

07-011～ 国民年金第3号被保険者関係届 様式 Excel 形式:1371 KB

07-013-1～ 国民年金第3号被保険者関係届 記入例 Excel 形式:98 KB

07-014 被扶養者個人番号報告書 様式 Word 形式:14 KB

07-015 被扶養者個人番号報告書 記入例 Word 形式:17 KB

07-016 <乳幼児等医療費制度変更・非該当>届出書 様式 Word 形式:18 KB

08-001 (令和8年3月削除)組合員異動報告書 様式

08-002 (令和8年3月削除)組合員異動報告書 記入例

08-003 組合員等情報変更申告書 様式 Word 形式:29 KB

08-004-1～ 組合員等情報変更申告書 記入例 Word 形式:98 KB

08-005 再交付申請書 様式 Word 形式:31 KB

08-006 再交付申請書 記入例 Word 形式:24 KB

08-007 国民年金第3号被保険者住所変更届 様式 Excel 形式:39 KB

08-008 国民年金第3号被保険者住所変更届 記入例 Excel 形式:44 KB

08-010 資格確認書交付申請書 様式 Word 形式:44 KB

08-011 資格確認書交付申請書 記入例 Word 形式:67 KB

08-012-1～ マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 様式 Word 形式:87 KB

08-013-1～ マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 記入例 Word 形式:58 KB

14-003 組合員資格喪失報告書 様式 Word 形式:29 KB

14-004 組合員資格喪失報告書 記入例 Word 形式:39 KB