様式ダウンロード(短期給付12から17 / 出産費・弔慰金・災害見舞金・埋葬料)
更新日: 2023年06月19日
注:短期給付の請求期間は2年です。
短期給付を受ける権利は、給付事由が生じた日から2年間請求されないときは、時効により消滅します。
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出産したとき
12-001 <出産費・家族出産費・出産費附加金・家族出産費附加金・(互)出産手当金>請求書 様式 PDF 形式:125 KB
12-002 <出産費・家族出産費・出産費附加金・家族出産費附加金・(互)出産手当金>請求書 記入例 PDF 形式:146 KB
12-003 <出産費・家族出産費・同附加金・(互)出産手当金>請求書 (直接支払制度利用) 様式 PDF 形式:162 KB
12-004 <出産費・家族出産費・同附加金・(互)出産手当金>請求書 (直接支払制度利用) 記入例 PDF 形式:184 KB
12-005 証明願(家族出産費用) 様式 PDF 形式:67 KB
12-006 証明願(家族出産費用) 記入例 PDF 形式:99 KB
災害にあったとき
13-001 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書 様式 PDF 形式:122 KB
13-002 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書(弔慰金) 記入例 PDF 形式:144 KB
13-003 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書(災害見舞金) 記入例 PDF 形式:143 KB
13-004 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書(家族弔慰金) 記入例 PDF 形式:145 KB
13-005 り災状況報告書 様式 PDF 形式:63 KB
13-006 り災状況報告書 記入例 PDF 形式:85 KB
13-007 家財被害状況内訳書 様式 PDF 形式:131 KB
13-008 家財被害状況内訳書 記入例 PDF 形式:154 KB
組合員が死亡したとき
16-001 <埋葬料・同附加金>請求書 様式 PDF 形式:108 KB
16-002 <埋葬料・同附加金>請求書 記入例 PDF 形式:134 KB
■16-003 (令和2年4月削除)<埋葬料・同附加金・家族埋葬料・同附加金・(互)死亡弔慰金・家族死亡弔慰金>請求書(家族埋葬料) 記入例
被扶養者が死亡したとき
17-001 <家族埋葬料・同附加金・(互)家族死亡弔慰金>請求書 様式 PDF 形式:101 KB
17-002 <家族埋葬料・同附加金・(互)家族死亡弔慰金>請求書 記入例 PDF 形式:115 KB
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