様式ダウンロード(短期給付09から10/ 限度額・特定疾病・療養費・第三者加害・休業給付・公費)
更新日: 2023年06月19日
注:短期給付の請求期間は2年です。
短期給付を受ける権利は、給付事由が生じた日から2年間請求されないときは、時効により消滅します。
注:枝番については、ホームページ上では「○○-●●●-1」と表現しています。
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病気になったとき又は負傷したとき
09-001-1～ 公立学校共済組合限度額適用認定申請書 様式 PDF 形式:258 KB
09-002-1～ 公立学校共済組合限度額適用認定申請書 記入例 PDF 形式:222 KB
09-003 <標準負担額・限度額適用・標準負担額>減額認定申請書 様式 PDF 形式:129 KB
09-004 特定疾病療養認定申請書 様式 PDF 形式:73 KB
09-005 特定疾病療養認定申請書 記入例 PDF 形式:106 KB
09-006 <療養費・家族療養費・移送費・家族移送費・家族療養費附加金・一部負担金払戻金>請求書 様式 PDF 形式:181 KB
09-007～ <療養費・家族療養費・移送費・家族移送費・家族療養費附加金・一部負担金払戻金>請求書 PDF 形式:385 KB
09-011 診療報酬領収済明細書 (一般用) 様式 PDF 形式:144 KB
09-012 診療報酬領収済明細書 (歯科用) 様式 PDF 形式:197 KB
09-013 診療報酬領収済明細書 (柔道整復師用) 様式 PDF 形式:436 KB
09-014～ 国外用 診療内容明細書 (一般用) 様式A PDF 形式:166 KB
09-016～ 別添 健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:222 KB
09-018～ 国外用 領収明細書 様式B PDF 形式:177 KB
09-020～ 国外用 診療内容明細書 (歯科用) 様式C PDF 形式:298 KB
09-022 調査に関わる同意書 (海外療養費) 様式 PDF 形式:115 KB
09-023 診断書・装具装着証明書 (治療用装具) 様式 PDF 形式:44 KB
09-024 弾性着衣等装着指示書 様式 PDF 形式:73 KB
09-025 同意書 (マッサージ・はり・きゅう用) 様式 PDF 形式:56 KB
09-026 マッサージ・はり・きゅう施術証明書兼施術料金領収明細書 様式 PDF 形式:128 KB
09-027 損害賠償申告書 様式 PDF 形式:151 KB
09-028 損害賠償申告書 記入例 PDF 形式:167 KB
09-029 第三者加害報告書 様式 PDF 形式:205 KB
09-030 第三者加害報告書 記入例 PDF 形式:174 KB
09-031～ 第三者加害発生状況報告書 様式・記入例 PDF 形式:174 KB
09-033 加害者関係事項 様式 PDF 形式:105 KB
09-034 加害者関係事項 記入例 PDF 形式:132 KB
09-035～ 確約書 様式・記入例 PDF 形式:104 KB
09-037 同意書(交通事故等用) 様式 PDF 形式:92 KB
09-038 治癒届 様式 PDF 形式:69 KB
09-039～ 医療費公費負担制度届出書 様式 PDF 形式:184 KB
欠勤・休業等で給料が減額又は無給になったとき
10-001～ <傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書 様式 PDF 形式:205 KB
10-003～ < 傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書 記入例 PDF 形式:240 KB
■10-005～ (令和元年8月削除)<傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書 (平成27年10月から平成28年3月請求用) 様式
■10-007～ (令和元年8月削除)<傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書 (平成27年10月から平成28年3月請求用) 記入例
■10-009～ (令和元年8月削除)<傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書 (平成27年9月末までに退職された方用) 様式
10-011 報酬支給額証明書 様式 PDF 形式:106 KB
10-012 報酬支給額証明書 記入例 PDF 形式:153 KB
10-013～ <休業手当金・出産手当金>請求書 様式 PDF 形式:230 KB
10-015～ <休業手当金・出産手当金>請求書 記入例 PDF 形式:251 KB
■10-017～ (平成30年8月削除)<休業手当金・出産手当金>請求書 (平成27年10月から平成28年3月まで) 様式
■10-019～ (平成30年8月削除)<休業手当金・出産手当金>請求書 (平成27年10月から平成28年3月まで) 記入例
■10-021～ (平成30年8月削除)<休業手当金・出産手当金>請求書 (平成27年9月まで) 様式
10-023～ 育児休業手当金請求書 (初回請求用) 様式 PDF 形式:217 KB
10-025～ 育児休業手当金請求書 (初回請求用) 記入例 PDF 形式:256 KB
■10-027 (平成30年8月削除) 育児休業手当金請求書 (初回請求用) 旧様式
10-028～ 育児休業手当金請求書 (休業期間変更・支給期間延長用) 様式 PDF 形式:237 KB
10-030～ 育児休業手当金請求書 (休業期間変更・支給期間延長用) 記入例 PDF 形式:269 KB
10-032 保育所入所不承諾に係る所属所長の証明 様式 PDF 形式:89 KB
■10-033～ (令和元年8月削除)<介護休業手当金・(互)介護休暇手当金>請求書 (平成27年10月から平成28年12月まで) 様式
■10-035～ (令和元年8月削除)<介護休業手当金・(互)介護休暇手当金>請求書 記入例
■10-037～ (平成30年8月削除) <介護休業手当金(互)介護休暇手当金>請求書 (平成27年9月まで) 様式
■10-038-1～ (令和元年8月削除)<介護休業手当金(互)介護休暇手当金>請求書 (平成29年1月から3月まで) 様式
10-038-3～ 介護休業手当金請求書 様式 PDF 形式:221 KB
10-038-5～ 介護休業手当金請求書 記入例 PDF 形式:244 KB
10-039 生活能力等についての医師の意見書 様式 PDF 形式:89 KB
10-040 日常生活等に関する申立書 様式 PDF 形式:73 KB
■11-001 (削除) 結婚手当金請求書 様式
■11-002 (削除) 結婚手当金請求書 記入例
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