様式ダウンロード
更新日: 2025年05月20日
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手書きでの記入が必要な部分がありますので、すべてPDFで掲載をしております。
認定に関すること
共済組合員申告書(一般) PDF 形式:408 KB
共済組合員申告書(短期) PDF 形式:378 KB
雇用期間等証明書 PDF 形式:37 KB
組合員証等送付書(返納分) PDF 形式:76 KB
共済組合員資格継続・喪失連絡票. PDF 形式:328 KB
個人番号(マイナンバー)報告書 PDF 形式:68 KB
短期組合員退職届出書. PDF 形式:26 KB
被扶養者の認定に関すること
被扶養者申告書(一般) PDF 形式:658 KB
被扶養者申告書(短期) PDF 形式:302 KB
扶養理由書. PDF 形式:108 KB
雇用証明書. PDF 形式:59 KB
給与支払(見込)証明書. PDF 形式:58 KB
国民年金第3号被保険者関係届(一般) PDF 形式:1776 KB
国民年金第3号被保険者関係届(短期) PDF 形式:1777 KB
国民年金第3号被保険者関係届(記入例) PDF 形式:361 KB
国民年金第3号被保険者関係届(国内居住要件記入例). PDF 形式:520 KB
国民年金第3号被保険者住所変更届. PDF 形式:555 KB
被扶養者認定チェックリスト(普通認定・・・扶養手当対象者) PDF 形式:360 KB
被扶養者認定チェックリスト(特別認定・・・扶養手当対象外) PDF 形式:703 KB
被扶養者認定取消チェックリスト(普通認定・・・扶養手当対象者) PDF 形式:366 KB
被扶養者認定取消チェックリスト(特別認定・・・扶養手当対象外) PDF 形式:526 KB
被扶養者認定替チェックリスト(特別から普通認定) PDF 形式:215 KB
被扶養者認定替チェックリスト(普通から特別認定) PDF 形式:514 KB
任意継続組合員に関すること
任意継続組合員申告書 PDF 形式:242 KB
任意継続組合員被扶養者申告書 PDF 形式:255 KB
別紙1 扶養理由書 PDF 形式:138 KB
別紙2 雇用証明書 PDF 形式:76 KB
別紙3 給与支払(見込)証明書 PDF 形式:72 KB
短期給付関係
療養費・家族療養費等請求書PDF 形式:154 KB
療養費・家族療養費等請求書(記入例)PDF 形式:318 KB
出産費等請求書 PDF 形式:318 KB
出産費等請求書 (記入例) PDF 形式:283 KB
埋葬料等請求書PDF 形式:132 KB
傷病手当金等請求書PDF 形式:136 KB
傷病手当金等請求書(退職者)PDF 形式:132 KB
傷病手当金等請求書(記入例)PDF 形式:183 KB
休業手当金請求書 PDF 形式:131 KB
出産手当金請求書 PDF 形式:137 KB
育児休業手当金及び育児休業支援手当金請求書 PDF 形式:103 KB New
育児休業手当金及び育児休業支援手当金請求書(記入例) PDF 形式:180 KB New
(経過措置)育児休業手当金及び育児休業支援手当金請求書(記入例) PDF 形式:155 KB New
育児休業支援手当金に関する申告書 PDF 形式:499 KB New
育児休業手当金延長給付請求書.pdf PDF 形式:127 KB New
育児休業手当金延長給付請求書(記入例) PDF 形式:132 KB
育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書.pdf PDF 形式:125 KB New
介護休業手当金請求書PDF 形式:93 KB
介護休業手当金請求書(記入例)PDF 形式:122 KB
弔慰金請求書・り災証明書PDF 形式:117 KB
災害見舞金等請求書PDF 形式:106 KB
限度額適用認定請求書PDF 形式:176 KB
特定疾病療養認定申請書PDF 形式:56 KB
「医療費通知」申出書(本人分)PDF 形式:72 KB
「医療費通知」申出書(被扶養者分)PDF 形式:70 KB
長期給付関係
年金加入期間確認請求書 PDF 形式: 147KB
年金加入期間等報告書(両面有).pdf PDF 形式:251 KB
組合員転入届・転出届(様式).pdfPDF 形式:90 KB
組合員転入届・転出届(記入例).pdfPDF 形式:129 KB
年金受給権者再就職届書(様式).pdf PDF 形式:87 KB
年金受給権者再就職届書(記入例).pdf PDF 形式:128 KB
年金待機者異動報告書 PDF 形式: 199KB
履歴書(臨任用参考様式・記載例).pdf PDF 形式:186 KB
退職届書(様式).pdf PDF 形式:190 KB
退職届書(記入例).pdf PDF 形式:442 KB
就職予定調査票(年金を受給(決定)している退職者用).pdf PDF 形式:103 KB
貸付関係
貸付申込書(一般・教育・結婚・特別・災害・医療・葬祭) PDF 形式:455 KB
【記入例】貸付(一般・教育・結婚・特別・災害・医療・葬祭)申込書PDF 形式:97 KB
【記入例】借用証書PDF 形式:73 KB
【記入例】借入状況等申告書PDF 形式:142 KB
貸付(住宅・住宅災害以外)添付書類PDF 形式:51 KB
貸付申込書(住宅・住宅災害・介護(住宅)・介護(災害)).pdf PDF 形式:1306 KB
【記入例】貸付(住宅・住宅災害)申込書PDF 形式:101 KB
住宅・住宅災害貸付添付書類PDF 形式:190 KB
貸付申込の注意事項PDF 形式:63 KB
全額繰上償還申出書PDF 形式:85 KB
一部繰上償還申出書.pdf PDF 形式:104 KB
償還猶予申出書PDF 形式:114 KB
保健厚生事業
「健康・メンタルヘルス出前講座」利用申請書(講師派遣型) PDF 形式:113 KB
「健康・メンタルヘルス出前講座」利用報告書(講師派遣型) PDF 形式:142 KB
「健康・メンタルヘルス出前講座」利用申請書(費用助成型) PDF 形式:101 KB
「健康・メンタルヘルス出前講座」利用報告書(費用助成型) PDF 形式:100 KB
「健康・メンタルヘルス出前講座」利用申請書(相談員派遣型) PDF 形式:104 KB
「健康・メンタルヘルス出前講座」利用報告書(相談員派遣型) PDF 形式:106 KB
へき地「渡船チャーター補助申請書」PDF 形式:59 KB
「グランデはがくれ」婚礼利用補助申請書 .pdf PDF 形式:79 KB New
「グランデはがくれ」法事利用補助申請書.pdf PDF 形式:133 KB New
掛金免除申出書
育児休業掛金免除申出書PDF 形式:85 KB
育児休業掛金免除変更申出書PDF 形式:77 KB
産前産後掛金免除(免除変更)申出書PDF 形式:80 KB
事故報告関係
事故報告書PDF 形式:196 KB
事故発生状況報告書PDF 形式:103 KB
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