様式ダウンロード(短期給付編)Word,Excel形式
更新日: 2025年03月19日
給付金口座関係
5-1 短期給付金口座振込申出書 Excel 形式: 33KB(2025年1月31日更新)
5-2 遺族(相続人)届出書 Excel 形式: 43KB(2025年1月31日更新)
医療証関係
4-2 船員組合員療養補償証明書 Excel 形式: 25KB(2025年1月31日更新)
4-3 特定疾病療養受療認定申請書 Excel 形式: 35KB(2025年1月31日更新)
4-4 限度額適用認定申請書 Excel 形式: 32KB(2024年12月2日更新)
8-1 市区町村による医療費助成受給の(開始・停止・延長)届出書 Excel 形式: 29KB(2025年2月10日更新)
保健給付関係
9-1 療養費・家族療養費請求書(国内用) Excel 形式: 100KB(2025年2月10日更新)
9-2 療養費・家族療養費請求書(海外用) Excel 形式: 49KB(2025年2月10日更新)
9-2-2 海外療養の調査に関わる同意書 Word 形式: 35KB(2025年2月10日更新)
9-3 移送費・家族移送費請求書 Excel 形式: 35KB(2025年2月10日更新)
9-4 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel 形式: 187KB(2025年2月10日更新)
9-5 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) Excel 形式: 68KB(2025年2月10日更新)
9-6 (R5.3.31出産分まで)出産費・家族出産費請求書 Excel 形式: 53KB(2023年3月14日更新)
9-6 (R5.4.1出産分から)出産費・家族出産費請求書 Excel 形式: 93KB(2025年2月10日更新)
9-7 出産育児一時金受給権放棄証明願 Excel 形式: 27KB(2025年2月10日更新)
9-8 埋葬料・家族埋葬料請求書 Excel 形式: 45KB(2025年2月10日更新)
9-9 船員組合員一部負担金等返還請求書 Excel 形式: 24KB(2024年10月22日更新)
12-3 『医療費のお知らせ』発行願 Excel 形式: 26KB(2024年10月15日更新)
休業給付関係
10-1 傷病手当金請求書 Excel 形式: 47KB(2025年2月12日更新)
傷病手当金試算シート Excel 形式: 73KB(2024年10月22日更新)
10-2 出産手当金請求書 Excel 形式: 33KB(2025年2月12日更新)
10-3 休業手当金請求書 Excel 形式: 75KB(2025年2月12日更新)
10-4 介護休業手当金請求書 Excel 形式: 58KB(2025年2月12日更新)
10-5 育児休業手当金請求書 Excel 形式: 34KB(2025年2月12日更新)
10-6 育児休業手当金(延長給付)請求書 Excel 形式: 43KB(2025年2月12日更新)
10-7 育児休業手当金期間変更請求書 Excel 形式: 55KB(2025年2月12日更新)
10-8 育児休業実績報告書 Excel 形式: 37KB(2025年2月12日更新)
10-9 育児休業手当金支払証明書発行願 Excel 形式: 21KB(2025年2月12日更新)
10-10-1~4 給与報酬支給額証明書 Excel 形式: 111KB(2025年2月12日更新)
育児休業手当金計算書 Excel 形式: 31KB(2024年10月22日更新)
災害給付関係
11-1 災害見舞金請求書 Excel 形式: 57KB(2025年2月12日更新)
11-2 弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel 形式: 39KB(2025年2月12日更新)
その他
12-2 申立書 Excel 形式: 19KB(2025年1月31日更新)
12-6 領収証明書発行願 Doc 形式: 31KB(2025年3月19日更新)