様式ダウンロード(短期給付/給付関係)

療養費関係

限度額適用認定申請書202410Excel 形式:34 KB

限度額適用認定申請書(任意継続組合員用)Excel 形式:19 KB 

限度額適用・標準負担額減額認定申請書PDF 形式:121 KB

入院時食事療養費(差額)請求書Excel 形式:27 KB 

療養費等請求書Word 形式:36 KB

診療報酬(医科)領収済証明書Excel 形式:46 KB

診療内容明細書・領収明細書(海外で診療した場合:医科)PDF 形式:2731 KB

診療内容明細書・領収明細書(海外で診療した場合:歯科)PDF 形式:1386 KB

海外療養費の調査にかかわる同意書Word 形式:37 KB

移送費等請求書Word 形式:22 KB

特定疾病療養認定申請書Excel 形式:35 KB

公費負担医療制度適用・非適用届Excel 形式:42 KB

高額介護療養費支給申請書Excel 形式:201 KB

「医療費のお知らせ」交付申請書PDF 形式:91 KB

 

出産費関係

出産費等請求書Word 形式:19 KB

出産証明書Word 形式:17 KB

出産一時金不支給証明書Excel 形式:22 KB

出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)Excel 形式:43 KB

埋葬料関係

支払未済の給付金請求書Excel 形式:38 KB

埋葬料等請求書Word 形式:22 KB

休業等給付関係 

育児休業掛金免除申出書兼育児休業手当金請求書Word 形式:42 KB

育児休業掛金免除申出書兼育児休業手当金(変更)請求書Word 形式:42 KB

育児休業手当金(延長給付)請求書Excel 形式:67 KB

育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書PDF 形式:230 KB

育児休業手当金(延長給付)に関する申立書.docWord 形式:36 KB

ならし保育に関する申立書Word 形式:14 KB

育児休業等掛金免除申出書Word 形式:18 KB

育児休業等掛金免除(変更)申出書Word 形式:18 KB

傷病手当金等請求書Excel 形式:55 KB

報酬支給額証明書(傷病手当金用)Excel 形式:79 KB

8割休職中の傷病手当金試算シート(提出不要)Excel 形式:108 KB

同意書(傷病手当金用)Word 形式:32 KB

介護休業手当金請求書Excel 形式:34 KB

出産・休業手当金請求書Excel 形式:46 KB

報酬支給額証明書(出産・休業手当金用)Excel 形式:41 KB

育児休業支援手当金請求書 Excel 形式:21 KB

配偶者が育児休業等をすることができないことの申告書 Excel 形式:16 KB

育児時短勤務手当金請求書 Excel 形式:19 KB

報酬支給額証明書(育児時短勤務手当金請求用) Excel 形式:54 KB

《記入例》

傷病手当金等請求書(記入例)PDF 形式:192 KB

報酬支給額証明書(記入例)PDF 形式:251 KB

介護休業手当金請求書(記入例)PDF 形式:106 KB

報酬支給額証明書(出産・休業手当金用)(記入例)PDF 形式:91 KB

育児休業支援手当金請求書(記入例) PDF 形式:95 KB

育児時短勤務手当金請求書(記入例) PDF 形式:135 KB

報酬支給額証明書(育児時短勤務手当金請求用)(記入例) PDF 形式:144 KB

災害給付

弔慰金請求書Excel 形式:16 KB

災害見舞金請求書Excel 形式:15 KB

り災状況申立書Excel 形式:25 KB

家屋の見取図Excel 形式:54 KB

家財明細書Excel 形式:40 KB