様式ダウンロード(短期給付/給付関係)

療養費関係

限度額適用認定申請書 Excel 形式:32 KB

限度額適用認定申請書(任意継続組合員用) Excel 形式:19 KB 

入院時食事療養費(差額)請求書 Excel 形式:27 KB 

療養費等請求書 Word 形式:36 KB

診療報酬(医科)領収済証明書 Excel 形式:46 KB

診療内容明細書・領収明細書(海外で診療した場合:医科) PDF 形式:2731 KB

診療内容明細書・領収明細書(海外で診療した場合:歯科) PDF 形式:1386 KB

海外療養費の調査にかかわる同意書 Word 形式:37 KB

移送費等請求書 Word 形式:22 KB

特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:35 KB

公費負担医療制度適用・非適用届 Excel 形式:42 KB

高額介護療養費支給申請書 Excel 形式:201 KB

出産費関係

出産費等請求書 Word 形式:19 KB

出産証明書 Word 形式:17 KB

出産一時金不支給証明書 Excel 形式:22 KB

出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) Excel 形式:43 KB

埋葬料関係

支払未済の給付金請求書 Excel 形式:38 KB

埋葬料等請求書 Word 形式:22 KB

休業関係 

育児休業掛金免除申出書兼育児休業手当金請求書 Word 形式:42 KB

育児休業掛金免除申出書兼育児休業手当金(変更)請求書 Word 形式:42 KB

育児休業手当金(延長給付)請求書 Excel 形式:67 KB

育児休業等掛金免除申出書 Word 形式:18 KB

育児休業等掛金免除(変更)申出書 Word 形式:18 KB

傷病手当金等請求書 Excel 形式:55 KB

報酬支給額証明書(傷病手当金用) Excel 形式:79 KB

8割休職中の傷病手当金試算シート(提出不要) Excel 形式:108 KB

同意書(傷病手当金用) Word 形式:32 KB

介護休業手当金請求書 Excel 形式:34 KB

出産・休業手当金請求書 Excel 形式:46 KB

報酬支給額証明書(出産・休業手当金用) Excel 形式:41 KB

《記入例》

傷病手当金等請求書(記入例) PDF 形式:192 KB

報酬支給額証明書(記入例) PDF 形式:251 KB

介護休業手当金請求書(記入例) PDF 形式:106 KB

報酬支給額証明書(出産・休業手当金用)(記入例) PDF 形式:91 KB

災害給付

弔慰金請求書 Excel 形式:16 KB

災害見舞金請求書 Excel 形式:15 KB

り災状況申立書 Excel 形式:25 KB

家屋の見取図 Excel 形式:54 KB

家財明細書 Excel 形式:40 KB