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更新日: 2024年04月30日
福利厚生事務に関する手引き、様式、記入例のそれぞれのPDFファイルをダウンロードできます。
組合員・会員資格の得喪等
組合員・会員資格の得喪等について PDF 形式:153 KB
提出書類一覧 PDF 形式:122 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 組合員異動報告書(A) |
PDF形式 PDF 形式:56 KB ※Excel版は組合員専用ページへ移動しました。 |
PDF形式 PDF 形式:91 KB |
| 組合員異動報告書(B) |
PDF形式 PDF 形式:89 KB ※Excel版は組合員専用ページへ移動しました。 |
PDF形式 PDF 形式:143 KB
|
| 組合員等資格取得届書兼医療費等振込口座登録(変更)依頼書 |
PDF形式 PDF 形式:91 KB |
PDF形式 PDF 形式:133 KB |
| 他支部よりの異動者調書 |
PDF形式 PDF 形式:132 KB |
PDF形式 PDF 形式:131 KB |
|
年金加入期間等報告書 年金加入期間等報告書Q&A PDF 形式:40 KB |
PDF形式 PDF 形式:155 KB 臨時講師は短期組合員のため提出不要です。 |
PDF形式 PDF 形式:237 KB PDF形式 PDF 形式:150 KB
|
| 組合員転入届書 |
PDF形式 PDF 形式:92 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
| 年金受給権者再就職届書 |
PDF形式 PDF 形式:79 KB |
PDF形式 PDF 形式:84 KB |
| 組合員転出届書 |
PDF形式 PDF 形式:74 KB |
PDF形式 PDF 形式:106 KB |
| 退職届書 |
PDF形式 PDF 形式:126 KB |
PDF形式 PDF 形式:225 KB |
| 他支部への異動者調書 |
PDF形式 PDF 形式:89 KB |
PDF形式 PDF 形式:119 KB |
| 組合員証等紛失届書 |
PDF形式 PDF 形式:76 KB |
PDF形式 PDF 形式:96 KB |
| 組合員証等記載事項変更申告書 |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
PDF形式 PDF 形式:88 KB |
| 組合員証等再交付申請書 |
PDF形式 PDF 形式:74 KB |
PDF形式 PDF 形式:106 KB |
| 資格喪失証明書交付申請書 |
PDF形式 PDF 形式:43 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
| 公金受取口座登録解除届 |
PDF形式 PDF 形式:145 KB |
PDF形式 PDF 形式:147 KB |
| 個人番号申告書 |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
被扶養者の認定・取消等について PDF 形式:263 KB
処理コード表 PDF 形式:71 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 被扶養者申告書 |
PDF形式 PDF 形式:96 KB |
PDF形式 PDF 形式:183 KB |
| 申立書 |
PDF形式 PDF 形式:86 KB |
PDF形式 PDF 形式:123 KB |
| 個人番号申告書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
|
| 給与支払見込証明書 |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
PDF形式 PDF 形式:65 KB |
| 送金予定表 |
PDF形式 PDF 形式:39 KB |
PDF形式 PDF 形式:64 KB |
| 被扶養者継続認定申請書(特別認定継続者用) |
PDF形式 PDF 形式:68 KB |
PDF形式 PDF 形式:96 KB |
| 申立書(特別認定継続者用) |
PDF形式 PDF 形式:61 KB |
PDF形式 PDF 形式:107 KB |
| 資格喪失証明書交付申請書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:43 KB |
PDF形式 PDF 形式:95 KB |
国民年金第3号被保険者等について PDF 形式:115 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 国民年金第3号被保険者関係届 |
PDF形式 PDF 形式:195 KB |
PDF形式 PDF 形式:393 KB |
| 国民年金第3号被保険者住所変更届 |
PDF形式 PDF 形式:89 KB |
PDF形式 PDF 形式:101 KB |
任意継続組合員について PDF 形式:111 KB
任意継続組合員様式集 PDF 形式:3245 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続組合員申出書 |
PDF形式 PDF 形式:81 KB |
PDF形式 PDF 形式:129 KB |
| 任意継続組合員資格喪失申出書 |
PDF形式 PDF 形式:85 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
| 任意継続掛金還付請求書 |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
| 任意継続組合員証受領書 |
PDF形式 PDF 形式:53 KB |
|
| 被扶養者申告書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:96 KB |
PDF形式 PDF 形式:95 KB |
| 申立書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:86 KB |
PDF形式 PDF 形式:100 KB |
| 組合員証等記載事項変更申告書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:73 KB |
PDF形式 PDF 形式:85 KB |
| 医療費等振込口座登録(変更)依頼書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:92 KB |
|
| 公金受取口座登録解除届(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:145 KB |
PDF形式 PDF 形式:146 KB |
| 組合員証等再交付申請書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
PDF形式 PDF 形式:90 KB |
| 組合員証等紛失届書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:76 KB |
PDF形式 PDF 形式:94 KB |
| 限度額適用認定申請書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:67 KB |
PDF形式 PDF 形式:172 KB |
| 療養費等請求書(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:81 KB |
PDF形式 PDF 形式:142 KB |
| 福祉医療制度の助成について(届出)(任意継続組合員) |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
PDF形式 PDF 形式:70 KB |
| 任継埋葬料等請求書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
PDF形式 PDF 形式:104 KB |
| 個人番号申告書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
|
| 資格喪失証明書交付申請書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:43 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
介護保険第2号被保険者について PDF 形式:8 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 介護保険第2号被保険者資格取得(喪失)届書 |
PDF形式 PDF 形式:79 KB |
掛金および負担金等経理関係事務
掛金および負担金等経理関係事務 PDF 形式:81 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 産前産後休業掛金免除申出書 |
PDF形式 PDF 形式:57 KB |
|
| 育児休業等掛金免除申出書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
|
| 育児休業等掛金免除変更申出書 |
PDF形式 PDF 形式:79 KB |
短期給付
病気・負傷したとき PDF 形式:227 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 公立学校共済組合限度額適用認定申請書 |
PDF形式 PDF 形式:135 KB |
PDF形式 PDF 形式:172 KB |
| 療養費等請求書 |
PDF形式 PDF 形式:81 KB |
PDF形式 PDF 形式:143 KB |
| 診療報酬領収済明細書(様式は支部にご請求ください) |
PDF形式 PDF 形式:97 KB |
|
| 診療内容明細書(海外医科) |
PDF形式 PDF 形式:204 KB |
|
| 診療内容明細書(海外歯科) |
PDF形式 PDF 形式:319 KB |
|
| 領収明細書(海外) |
PDF形式 PDF 形式:203 KB |
|
| 同意書(海外) |
PDF形式 PDF 形式:71 KB |
|
| 移送費・家族移送費請求書 |
PDF形式 PDF 形式:85 KB |
PDF形式 PDF 形式:85 KB |
| 移送を必要とする医師の意見書 |
PDF形式 PDF 形式:61 KB |
PDF形式 PDF 形式:69 KB |
| 特定疾病療養認定申請書 |
PDF形式 PDF 形式:53 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
妊娠・出産したとき PDF 形式:108 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産費等内払金等支払依頼書 |
PDF形式 PDF 形式:86 KB |
|
| 出産費等請求書 (直接支払制度を利用しない場合のみ) |
PDF形式 PDF 形式:96 KB |
死亡したとき PDF 形式:111 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 埋葬料等請求書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
PDF形式 PDF 形式:104 KB |
欠勤、休業等で給料が減額または無給になったとき PDF 形式:262 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 傷病手当金(附加金)請求書 |
PDF形式 PDF 形式:132 KB |
PDF形式 PDF 形式:168 KB |
| 出産手当金請求書 |
PDF形式 PDF 形式:168 KB |
PDF形式 PDF 形式:188 KB |
| 育児休業手当金請求書 |
PDF形式 PDF 形式:125 KB |
PDF形式 PDF 形式:129 KB |
| 介護休業手当金請求書・変更請求書 |
PDF形式 PDF 形式:124 KB |
PDF形式 PDF 形式:137 KB |
災害を受けたとき PDF 形式:122 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 災害見舞金請求書 | 組合員専用ページに掲載 |
PDF形式 PDF 形式:82 KB |
| 災害状況報告書 | 組合員専用ページに掲載 |
PDF形式 PDF 形式:54 KB |
| 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
様式は支部にご請求ください
退職したとき PDF 形式:85 KB
福祉医療制度の助成を受ける場合の届出について PDF 形式:98 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 福祉医療制度の助成について(届出) |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
第三者行為による交通事故等届出について PDF 形式:8 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 事故報告書 |
PDF形式 PDF 形式:18 KB |
|
| 損害賠償申告書 |
PDF形式 PDF 形式:15 KB |
|
| 事故発生状況報告書 |
PDF形式 PDF 形式:28 KB |
|
| 加害者との交渉状況報告書 |
PDF形式 PDF 形式:14 KB |
|
| 医師の意見書 |
PDF形式 PDF 形式:20 KB |
|
| 交通事故に伴う医療費の支払い確約書 |
PDF形式 PDF 形式:12 KB |
|
| 自動車損害賠償責任保険等の加入状況報告書 |
PDF形式 PDF 形式:14 KB |
様式は支部にご請求ください
長寿(後期高齢者)医療制度について PDF 形式:8 KB
貸付の手引き
貸付の手引き PDF 形式:215 KB
住宅貸付け、住宅災害貸付け、介護構造部分に係る貸付けについて PDF 形式:160 KB
貸付申込書等の記入について PDF 形式:118 KB
貸付関係Q&A～よくある質問・注意点など～ PDF 形式:91 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 一般等貸付申込書 |
PDF形式 PDF 形式:147 KB |
PDF形式 PDF 形式:248 KB |
| 住宅・住宅災害貸付申込書 |
PDF形式 PDF 形式:112 KB |
PDF形式 PDF 形式:140 KB |
| 貸付借用証書 |
PDF形式 PDF 形式:125 KB |
PDF形式 PDF 形式:135 KB |
| 住宅建築等の実施計画書 |
PDF形式 PDF 形式:68 KB |
PDF形式 PDF 形式:164 KB |
| 工事等の遅延報告書 |
PDF形式 PDF 形式:64 KB |
|
| 設計変更届書 |
PDF形式 PDF 形式:74 KB |
|
| 完了報告書(提出用) |
PDF形式 PDF 形式:64 KB |
PDF形式 PDF 形式:78 KB |
| 誓約書 |
PDF形式 PDF 形式:60 KB |
|
| 住宅建築届 |
PDF形式 PDF 形式:65 KB |
|
| 住宅建築猶予申出書 |
PDF形式 PDF 形式:63 KB |
|
| 償還猶予申出書 |
PDF形式 PDF 形式:102 KB |
PDF形式 PDF 形式:202 KB |
| 全額繰上償還申出書 |
PDF形式 PDF 形式:46 KB |
PDF形式 PDF 形式:59 KB |
| 一部繰上償還申出書 |
PDF形式 PDF 形式:62 KB |
PDF形式 PDF 形式:72 KB |
| 貸付事業における個人情報に関する同意書 |
PDF形式 PDF 形式:128 KB |
PDF形式 PDF 形式:1767 KB |
| 借入状況等申告書 |
PDF形式 PDF 形式:120 KB |
PDF形式 PDF 形式:2221 KB |
| 工事承諾書 |
PDF形式 PDF 形式:19 KB |
|
| 工事完了引渡証明書 |
PDF形式 PDF 形式:29 KB |
|
| 教育貸付に係る必要経費内訳書 |
PDF形式 PDF 形式:54 KB |
|
| 証明書(出産) |
PDF形式 PDF 形式:37 KB |
|
| 徴収嘱託申出書 |
PDF形式 PDF 形式:31 KB |
|
| 在宅介護対応住宅の新築等に係る申立書 |
PDF形式 PDF 形式:63 KB |
PDF形式 PDF 形式:232 KB |
新・公立学校共済組合賦金率(一般・特別・住宅・教育・医療・結婚・葬祭貸付け) PDF 形式:202 KB
新・公立学校共済組合賦金率表(住宅災害・災害貸付け) PDF 形式:202 KB
新・公立学校共済組合賦金率表(介護構造部分に係る貸付け) PDF 形式:202 KB
旧・公立学校共済組合賦金率表 PDF 形式:2516 KB
公立学校共済組合貸付規程秋田支部施行細則 PDF 形式:160 KB
徴収嘱託制度について PDF 形式:58 KB
保健福祉事業関連
宿泊利用補助券について PDF 形式:58 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 公立学校共済組合宿泊・保養施設利用補助券 |
PDF形式 PDF 形式:45 KB |
|
| 宿泊施設家族(被扶養者)利用者名簿 |
PDF形式 PDF 形式:31 KB |
|
| 共済組合宿泊利用補助券発行簿 |
PDF形式 PDF 形式:27 KB |
旅行補助事業について(勤続年数が30年に達したとき) PDF 形式:43 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 令和5年度リフレッシュ休暇旅行補助 クーポン券請求書 |
施設利用補助事業について
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 秋田ふるさと村 | ||
| 県立美術館 | ||
| 県立近代美術館 |
令和6年度対象なし |
|
| 県立博物館 |
令和6年度対象なし |
|
| 県立総合プール | ||
| 県立スケート場 | ||
| 県スポーツ科学センター | ||
| 県立田沢湖スポーツセンター | ||
| サン・スポーツランド千畑 | ||
| 北秋田市民プール | ||
| 大手門温水プール 遊泳館 | ||
| 南部老人福祉総合エリア | ||
| 能代山本スポーツリゾートセンター アリナス |
利用方法:申請書に所定の記載事項を記入し、添付書類(共済組合員証写等)を添えて施設に提出してください。
長期給付関係
年金について PDF 形式:557 KB
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