様式ダウンロード

更新日: 2018年08月19日

福利厚生事務に関する手引き、様式、記入例のそれぞれのPDFファイルをダウンロードできます。

組合員・会員資格の得喪等
掛金および負担金等経理関係事務
短期給付
貸付
保健福祉事業関連
長期給付関係

組合員・会員資格の得喪等

名称様式記入例
組合員異動報告書(A)
組合員異動報告書(B)
組合員等資格取得届書
個人番号申告書
他支部よりの異動者調書
年金加入期間等報告書
組合員転入届書
組合員転出届書
他支部への異動者調書
医療費等振込口座登録(変更)及び依頼書
組合員証等紛失届書
組合員証等記載事項変更申告書
組合員証等再交付申請書
名称様式記入例
被扶養者申告書
個人番号申告書
申立書
給与支払見込証明書
送金予定表
被扶養者継続認定申請書(特別認定継続者用)
申立書(特別認定継続者用)
名称様式記入例
国民年金第3号被保険者種別変更等届
国民年金第3号被保険者住所変更届
名称様式記入例
任意継続組合員申出書
任意継続組合員資格喪失申出書
任意継続掛金還付請求書
名称様式記入例
介護保険第2号被保険者資格取得(喪失)届書

掛金および負担金等経理関係事務

名称様式記入例
産前産後休業掛金免除申出書
育児休業等掛金免除申出書
育児休業等掛金免除変更申出書

短期給付

名称様式記入例
公立学校共済組合限度額適用認定申請書
療養費等請求書
診療報酬領済明細書(様式は支部にご請求ください)
診療内容明細書(海外医科)

診療内容明細書(海外歯科)
領収明細書(海外)
同意書(海外)
移送費・家族移送費請求書
移送を必要とする医師の意見書
名称様式記入例
出産費等内払金等支払依頼書
出産費等請求書 (直接支払制度を利用しない場合のみ)
名称様式記入例
埋葬料等請求書
名称様式記入例
傷病手当金(附加金)請求書
育児休業手当金請求書
介護休業手当金請求書・変更請求書
名称様式記入例
災害見舞金請求書
災害状況報告書
弔慰金・家族弔慰金請求書

様式は支部にご請求ください

名称様式記入例
福祉医療制度の助成について(届出)
名称様式記入例
事故報告書
損害賠償申告書
事故発生状況報告書
加害者との交渉状況報告書
医師の意見書
交通事故に伴う医療費の支払い確約書
自動車損害賠償責任保険等の加入状況報告書

様式は支部にご請求ください

貸付の手引き

名称様式記入例
一般等貸付申込書
住宅・住宅災害貸付申込書
貸付借用証書
住宅建築等の実施計画書
工事等の遅延報告書
設計変更届書
完了報告書(提出用)
誓約書
住宅建築届
住宅建築猶予申出書
償還猶予申出書
全額繰上償還申出書
一部繰上償還申出書
貸付事業における個人情報に関する同意書
借入状況等申告書
工事承諾書
工事完了引渡証明書
教育貸付に係る必要経費内訳書
証明書(出産)
徴収嘱託申出書
在宅介護対応住宅の新築等に係る申立書

保健福祉事業関連

名称様式記入例
公立学校共済組合宿泊・保養施設利用補助券
宿泊施設家族(被扶養者)利用者名簿
共済組合宿泊利用補助券発行簿

宿泊施設一覧

名称様式記入例
リフレッシュ休暇旅行補助クーポン券請求書
名称様式記入例
秋田ふるさと村
県立美術館  
県立博物館
近代美術館
県立総合プール
県立スケート場
県立田沢湖スポーツセンター
秋田県スポーツ科学センター
サン・スポーツランド千畑(プール)
西仙北ぬく森温泉ユメリア(プール)
能代山本スポーツリゾートセンター アリナス
北秋田市民プール
大手門温水プール 遊泳館
秋田県南部老人福祉総合エリア

利用方法:申請書に所定の記載事項を記入し、添付書類(共済組合員証写等)を添えて施設に提出してください。

長期給付関係

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