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更新日: 2025年04月01日
福利厚生事務に関する手引き、様式、記入例のそれぞれのPDFファイルをダウンロードできます。
組合員・会員資格の得喪等
組合員・会員資格の得喪等について PDF 形式:158 KB
提出書類一覧 PDF 形式:118 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 組合員異動報告書(A) |
PDF形式 PDF 形式:56 KB ※Excel版は組合員専用ページへ移動しました。 |
PDF形式 PDF 形式:90 KB |
| 組合員異動報告書(B) |
PDF形式 PDF 形式:82 KB ※Excel版は組合員専用ページへ移動しました。 |
PDF形式 PDF 形式:156 KB
|
| 組合員等資格取得届書兼医療費等振込口座登録(変更)依頼書 |
PDF形式 PDF 形式:103 KB |
PDF形式 PDF 形式:140 KB |
| 他支部よりの異動者調書 |
PDF形式 PDF 形式:125 KB |
PDF形式 PDF 形式:161 KB |
|
年金加入期間等報告書 年金加入期間等報告書Q&A PDF 形式:40 KB |
PDF形式 PDF 形式:155 KB 臨時講師は短期組合員のため提出不要です。 |
PDF形式 PDF 形式:237 KB PDF形式 PDF 形式:150 KB
|
| 組合員転入届書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
PDF形式 PDF 形式:136 KB |
| 年金受給権者再就職届書 |
PDF形式 PDF 形式:79 KB |
PDF形式 PDF 形式:84 KB |
| 組合員転出届書 |
PDF形式 PDF 形式:74 KB |
PDF形式 PDF 形式:106 KB |
| 退職届書 |
PDF形式 PDF 形式:126 KB |
PDF形式 PDF 形式:225 KB |
| 他支部への異動者調書 |
PDF形式 PDF 形式:89 KB |
PDF形式 PDF 形式:119 KB |
| 再交付申請書・紛失届書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
PDF形式 PDF 形式:112 KB |
| 記載事項変更申告書 |
PDF形式 PDF 形式:95 KB |
PDF形式 PDF 形式:106 KB |
| 資格喪失証明書交付申請書 |
PDF形式 PDF 形式:43 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
| 公金受取口座登録解除届 |
PDF形式 PDF 形式:144 KB |
PDF形式 PDF 形式:146 KB |
| 個人番号申告書 |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
|
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
PDF形式 PDF 形式:124 KB |
PDF形式 PDF 形式:173 KB |
| 資格確認書交付申請書 |
PDF形式 PDF 形式:171 KB |
PDF形式 PDF 形式:186 KB |
被扶養者の認定・取消等について PDF 形式:265 KB
処理コード表 PDF 形式:71 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 被扶養者申告書 |
PDF形式 PDF 形式:107 KB |
PDF形式 PDF 形式:207 KB |
| 申立書 |
PDF形式 PDF 形式:86 KB |
PDF形式 PDF 形式:123 KB |
| 個人番号申告書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
|
| 給与支払見込証明書 |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
PDF形式 PDF 形式:65 KB |
| 送金予定表 |
PDF形式 PDF 形式:39 KB |
PDF形式 PDF 形式:64 KB |
| 送金実績確認表 |
PDF形式 PDF 形式:41 KB |
PDF形式 PDF 形式:67 KB |
| 被扶養者継続認定申請書(特別認定継続者用) |
PDF形式 PDF 形式:68 KB |
PDF形式 PDF 形式:96 KB |
| 申立書(特別認定継続者用) |
PDF形式 PDF 形式:61 KB |
PDF形式 PDF 形式:107 KB |
| 資格喪失証明書交付申請書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:43 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
国民年金第3号被保険者等について PDF 形式:115 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 国民年金第3号被保険者関係届 |
PDF形式 PDF 形式:195 KB |
PDF形式 PDF 形式:393 KB |
| 国民年金第3号被保険者住所変更届 |
PDF形式 PDF 形式:89 KB |
PDF形式 PDF 形式:101 KB |
介護保険第2号被保険者について PDF 形式:8 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 介護保険第2号被保険者資格取得(喪失)届書 |
PDF形式 PDF 形式:79 KB |
掛金および負担金等経理関係事務
掛金および負担金等経理関係事務 PDF 形式:81 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 産前産後休業掛金免除申出書 |
PDF形式 PDF 形式:57 KB |
|
| 育児休業等掛金免除申出書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
|
| 育児休業等掛金免除変更申出書 |
PDF形式 PDF 形式:79 KB |
短期給付
病気・負傷したとき PDF 形式:230 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 |
PDF形式 PDF 形式:123 KB |
PDF形式 PDF 形式:172 KB |
| 療養費等請求書 |
PDF形式 PDF 形式:80 KB |
PDF形式 PDF 形式:141 KB |
| 診療報酬領収済明細書(様式は支部にご請求ください) |
PDF形式 PDF 形式:97 KB |
|
| 診療内容明細書(海外医科) |
PDF形式 PDF 形式:204 KB |
|
| 診療内容明細書(海外歯科) |
PDF形式 PDF 形式:319 KB |
|
| 領収明細書(海外) |
PDF形式 PDF 形式:203 KB |
|
| 同意書(海外) |
PDF形式 PDF 形式:71 KB |
|
| 移送費・家族移送費請求書 |
PDF形式 PDF 形式:85 KB |
PDF形式 PDF 形式:85 KB |
| 移送を必要とする医師の意見書 |
PDF形式 PDF 形式:61 KB |
PDF形式 PDF 形式:68 KB |
| 特定疾病療養認定申請書 |
PDF形式 PDF 形式:53 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
妊娠・出産したとき PDF 形式:108 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産費等内払金等支払依頼書 |
PDF形式 PDF 形式:85 KB |
|
| 出産費等請求書 (直接支払制度を利用しない場合のみ) |
PDF形式 PDF 形式:96 KB |
死亡したとき PDF 形式:111 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 埋葬料等請求書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
PDF形式 PDF 形式:104 KB |
欠勤、休業等で給料が減額または無給になったとき PDF 形式:280 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 傷病手当金(附加金)請求書 |
PDF形式 PDF 形式:132 KB |
PDF形式 PDF 形式:176 KB |
| 出産手当金請求書 |
PDF形式 PDF 形式:121 KB |
PDF形式 PDF 形式:81 KB |
| 育児休業手当金請求書 |
PDF形式 PDF 形式:125 KB |
PDF形式 PDF 形式:129 KB |
| 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 |
PDF形式 PDF 形式:219 KB |
PDF形式 PDF 形式:137 KB |
| 介護休業手当金請求書・変更請求書 |
PDF形式 PDF 形式:124 KB |
PDF形式 PDF 形式:137 KB |
災害を受けたとき PDF 形式:122 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 災害見舞金請求書 | 組合員専用ページに掲載 |
PDF形式 PDF 形式:83 KB |
| 災害状況報告書 | 組合員専用ページに掲載 |
PDF形式 PDF 形式:54 KB |
| 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
様式は支部にご請求ください
退職したとき PDF 形式:85 KB
福祉医療制度の助成を受ける場合の届出について PDF 形式:98 KB
令和7年度以降の取り扱いについて PDF 形式:64 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 福祉医療制度の助成について(届出) |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
第三者行為による交通事故等届出について PDF 形式:65 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 事故報告書 |
PDF形式 PDF 形式:18 KB |
|
| 損害賠償申告書 |
PDF形式 PDF 形式:15 KB |
|
| 事故発生状況報告書 |
PDF形式 PDF 形式:28 KB |
|
| 加害者との交渉状況報告書 |
PDF形式 PDF 形式:14 KB |
|
| 医師の意見書 |
PDF形式 PDF 形式:20 KB |
|
| 交通事故に伴う医療費の支払い確約書 |
PDF形式 PDF 形式:12 KB |
|
| 自動車損害賠償責任保険等の加入状況報告書 |
PDF形式 PDF 形式:14 KB |
様式は支部にご請求ください
長寿(後期高齢者)医療制度について PDF 形式:8 KB
任意継続組合員
任意継続組合員について PDF 形式:113 KB
任意継続組合員様式集 PDF 形式:3077 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続組合員申出書 |
PDF形式 PDF 形式:105 KB |
PDF形式 PDF 形式:144 KB |
| 任意継続組合員資格喪失申出書 |
PDF形式 PDF 形式:84 KB |
PDF形式 PDF 形式:98 KB |
| 任意継続掛金還付請求書 |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
|
被扶養者申告書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:104 KB |
PDF形式 PDF 形式:127 KB |
|
申立書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:86 KB |
PDF形式 PDF 形式:100 KB |
|
記載事項変更申告書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:95 KB |
PDF形式 PDF 形式:106 KB |
|
医療費等振込口座登録(変更)依頼書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:92 KB |
PDF形式 PDF 形式:98 KB |
|
公金受取口座登録解除届 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:161 KB |
PDF形式 PDF 形式:170 KB |
|
再交付申請書・紛失届書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:89 KB |
PDF形式 PDF 形式:107 KB |
|
限度額適用認定申請書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:123 KB |
PDF形式 PDF 形式:171 KB |
|
療養費等請求書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:80 KB |
PDF形式 PDF 形式:141 KB |
|
福祉医療制度の助成について(届出) ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:56 KB |
PDF形式 PDF 形式:70 KB |
|
埋葬料等請求書 ※任意継続組合員専用の様式です。 |
PDF形式 PDF 形式:93 KB |
PDF形式 PDF 形式:104 KB |
| 個人番号申告書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:75 KB |
|
| 資格喪失証明書交付申請書(再掲) |
PDF形式 PDF 形式:43 KB |
PDF形式 PDF 形式:99 KB |
貸付の手引き
貸付の手引き PDF 形式:215 KB
住宅貸付け、住宅災害貸付け、介護構造部分に係る貸付けについて PDF 形式:160 KB
貸付申込書等の記入について PDF 形式:118 KB
貸付関係Q&A～よくある質問・注意点など～ PDF 形式:91 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 一般等貸付申込書 |
PDF形式 PDF 形式:147 KB |
PDF形式 PDF 形式:248 KB |
| 住宅・住宅災害貸付申込書 |
PDF形式 PDF 形式:112 KB |
PDF形式 PDF 形式:140 KB |
| 貸付借用証書 |
PDF形式 PDF 形式:125 KB |
PDF形式 PDF 形式:135 KB |
| 住宅建築等の実施計画書 |
PDF形式 PDF 形式:68 KB |
PDF形式 PDF 形式:164 KB |
| 工事等の遅延報告書 |
PDF形式 PDF 形式:64 KB |
|
| 設計変更届書 |
PDF形式 PDF 形式:74 KB |
|
| 完了報告書(提出用) |
PDF形式 PDF 形式:64 KB |
PDF形式 PDF 形式:78 KB |
| 誓約書 |
PDF形式 PDF 形式:60 KB |
|
| 住宅建築届 |
PDF形式 PDF 形式:65 KB |
|
| 住宅建築猶予申出書 |
PDF形式 PDF 形式:63 KB |
|
| 償還猶予申出書 |
PDF形式 PDF 形式:102 KB |
PDF形式 PDF 形式:202 KB |
| 全額繰上償還申出書 |
PDF形式 PDF 形式:46 KB |
PDF形式 PDF 形式:59 KB |
| 一部繰上償還申出書 |
PDF形式 PDF 形式:62 KB |
PDF形式 PDF 形式:72 KB |
| 貸付事業における個人情報に関する同意書 |
PDF形式 PDF 形式:128 KB |
PDF形式 PDF 形式:1767 KB |
| 借入状況等申告書 |
PDF形式 PDF 形式:120 KB |
PDF形式 PDF 形式:2221 KB |
| 工事承諾書 |
PDF形式 PDF 形式:19 KB |
|
| 工事完了引渡証明書 |
PDF形式 PDF 形式:29 KB |
|
| 教育貸付に係る必要経費内訳書 |
PDF形式 PDF 形式:54 KB |
|
| 証明書(出産) |
PDF形式 PDF 形式:37 KB |
|
| 徴収嘱託申出書 |
PDF形式 PDF 形式:31 KB |
|
| 在宅介護対応住宅の新築等に係る申立書 |
PDF形式 PDF 形式:63 KB |
PDF形式 PDF 形式:232 KB |
新・公立学校共済組合賦金率(一般・特別・住宅・教育・医療・結婚・葬祭貸付け) PDF 形式:202 KB
新・公立学校共済組合賦金率表(住宅災害・災害貸付け) PDF 形式:202 KB
新・公立学校共済組合賦金率表(介護構造部分に係る貸付け) PDF 形式:202 KB
旧・公立学校共済組合賦金率表 PDF 形式:2516 KB
公立学校共済組合貸付規程秋田支部施行細則 PDF 形式:160 KB
徴収嘱託制度について PDF 形式:58 KB
保健福祉事業関連
宿泊利用補助券について PDF 形式:58 KB
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 公立学校共済組合宿泊・保養施設利用補助券 | ||
| 共済組合宿泊利用補助券発行簿 |
施設利用補助事業について
※様式は新様式に更新しています。
| 名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 秋田ふるさと村 | ||
| 県立美術館 | ||
| 県立近代美術館 | 令和7年度対象なし | |
| 県立博物館 | 令和7年度対象なし | |
| 県立総合プール | ||
| 県立スケート場 | ||
| 県スポーツ科学センター | ||
| 県立田沢湖スポーツセンター | ||
| サン・スポーツランド千畑 | ||
| 北秋田市民プール | ||
| 大手門温水プール 遊泳館 | ||
| 南部老人福祉総合エリア | ||
| 能代山本スポーツリゾートセンター アリナス |
利用方法:申請書に所定の記載事項を記入し、申請書に添付されている別紙記載の方法で施設に申請してください。
長期給付関係
年金について PDF 形式:557 KB
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