自費で支払った治療費の請求手続き
更新日: 2022年01月25日
「療養費等請求書」に、必要書類を添付し、所属所(学校)を経由し、共済組合に請求してください。
届出用紙
療養費等請求書 PDF 形式:122 KB
療養費等請求書※記入例1 PDF 形式:139 KB
療養費等請求書※記入例2(院外処方ありの場合) PDF 形式:182 KB
療養費等請求書(治療用装具) PDF 形式:135 KB
療養費等請求書(治療装具用)※記入例 PDF 形式:200 KB
診療報酬領収済明細書(医科) PDF 形式:117 KB
診療報酬領収済明細書(歯科) PDF 形式:223 KB
調剤報酬領収済明細書 PDF 形式:76 KB
診療内容明細書(英字医科) PDF 形式:476 KB
領収明細書(英字医科) PDF 形式:430 KB
健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:969 KB
歯科診療内容明細書(英字) PDF 形式:647 KB
調査に係る同意書 PDF 形式:142 KB
施術に係る同意書(はり・きゅう・マッサージ) PDF 形式:99 KB
施術料金明細書(はり・きゅう・マッサージ) PDF 形式:111 KB
柔道整復施術療養費領収済明細書 PDF 形式:148 KB
ポイント解説
Q1
旅先で急な病気にかかりましたが、組合員証を所持していません。
どうしたらよいでしょうか。
A1
組合員や家族が病気やケガをしたときには、共済組合の組合員証を病院などの窓口に提出して治療を受ける方法によって給付を受ける(現物給付方式)ことが原則ですが、この方法によって治療を受けることが困難なため、自費で受診した場合であっても、請求があればその費用が支給される場合があります(療養費・家族療養費の給付)。
その場合は、必ず診療報酬領収済明細書、調剤報酬領収済明細書をもらってください。
関連リンク
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