自費で支払った治療費の請求手続き

  「療養費等請求書」に、必要書類を添付し、所属所(学校)を経由し、共済組合に請求してください。

届出用紙

療養費等請求書 PDF 形式:120 KB

療養費等請求書※記入例1 PDF 形式:133 KB

療養費等請求書※記入例2(院外処方ありの場合) PDF 形式:249 KB

療養費等請求書(治療用装具) PDF 形式:127 KB

療養費等請求書(治療装具用)※記入例 PDF 形式:192 KB

診療報酬領収済明細書(医科) PDF 形式:98 KB

診療報酬領収済明細書(歯科) PDF 形式:172 KB

調剤報酬領収済明細書 PDF 形式:81 KB

診療内容明細書(英字医科) PDF 形式:510 KB

領収明細書(英字医科) PDF 形式:446 KB

健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式:985 KB

歯科診療内容明細書(英字) PDF 形式:665 KB

調査に係る同意書 PDF 形式:267 KB

施術に係る同意書(はり・きゅう・マッサージ) PDF 形式:102 KB

施術料金領収書(はり・きゅう・マッサージ) PDF 形式:103 KB

柔道整復施術療養費領収済明細書 PDF 形式:120 KB

ポイント解説

Q1

  旅先で急な病気にかかりましたが、組合員証を所持していません。
  どうしたらよいでしょうか。

A1

  組合員や家族が病気やケガをしたときには、共済組合の組合員証を病院などの窓口に提出して治療を受ける方法によって給付を受ける(現物給付方式)ことが原則ですが、この方法によって治療を受けることが困難なため、自費で受診した場合であっても、請求があればその費用が支給される場合があります(療養費・家族療養費の給付)。
  その場合は、必ず診療報酬領収済明細書、調剤報酬領収済明細書をもらってください。

関連リンク

支給条件

治療を受けられる病院や診療所

療養費