自費で支払った治療費の請求手続き
更新日: 2024年10月01日
「療養費等請求書」に、必要書類を添付し、所属所(学校)を経由し、共済組合に請求してください。
届出用紙
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(様式集 P80) PDF 形式:420 KB
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(記入例1)(様式集 P81) PDF 形式:497 KB
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(記入例2 院外処方ありの場合)(様式集 P82) PDF 形式:496 KB
〔用紙No.療養1-2〕療養費等請求書(治療用装具)(様式集 P83) PDF 形式:414 KB
〔用紙No.療養1-2〕療養費等請求書(治療用装具)(記入例)(様式集 P84) PDF 形式:541 KB
〔用紙No.療養2〕診療報酬領収済明細書(医科)(様式集 P85) PDF 形式:243 KB
〔用紙No.療養3〕診療報酬領収済明細書(歯科)(様式集 P86) PDF 形式:466 KB
〔用紙No.療養4〕調剤報酬領収済明細書(様式集 P87) PDF 形式:410 KB
〔用紙No.療養5〕診療内容明細書(英字医科)(様式集 P88-89) PDF 形式:469 KB
〔用紙No.療養5-2〕領収明細書(英字医科)(様式集 P90-91) PDF 形式:468 KB
健康保険用国際疾病分類表(様式集 P92-93) PDF 形式:1554 KB
〔用紙No.療養6〕歯科診療内容明細書(英字歯科)(様式集 P94-95) PDF 形式:488 KB
〔用紙No.療養5-3〕同意書(海外療養費)(様式集 P96) PDF 形式:722 K
〔用紙No.療養7〕施術にかかる同意書(はり・きゅう用).pdf PDF 形式:244 KB
〔用紙No.療養7-2〕施術にかかる同意書(あんま・マッサージ用).pdf PDF 形式:259 KB
〔用紙No.療養8〕施術料金明細書(はり・きゅう用).pdf PDF 形式:1113 KB
〔用紙No.療養8-2〕施術料金明細書(あんま・マッサージ用).pdf PDF 形式:1056 KB
〔用紙No.療養9〕柔道整復施術療養費領収済明細書.pdf PDF 形式:159 KB
ポイント解説
Q1
旅先で急な病気にかかりましたが、組合員証を所持していません。
どうしたらよいでしょうか。
A1
組合員や家族が病気やケガをしたときには、共済組合の組合員証を病院などの窓口に提出して治療を受ける方法によって給付を受ける(現物給付方式)ことが原則ですが、この方法によって治療を受けることが困難なため、自費で受診した場合であっても、請求があればその費用が支給される場合があります(療養費・家族療養費の給付)。
その場合は、必ず診療報酬領収済明細書、調剤報酬領収済明細書をもらってください。
関連リンク
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