自費で支払った治療費の請求手続き
更新日: 2025年02月06日
「療養費等請求書」に、必要書類を添付し、所属所(学校)を経由し、共済組合に請求してください。
届出用紙
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(様式集 P80) PDF 形式:420 KB
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(記入例1)(様式集 P81) PDF 形式:497 KB
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(記入例2 院外処方ありの場合)(様式集 P82) PDF 形式:496 KB
〔用紙No.療養1-2〕療養費等請求書(治療用装具)(様式集 P83) PDF 形式:414 KB
〔用紙No.療養1-2〕療養費等請求書(治療用装具)(記入例)(様式集 P84) PDF 形式:541 KB
〔用紙No.療養2〕診療報酬領収済明細書(医科)(様式集 P85) PDF 形式:243 KB
〔用紙No.療養3〕診療報酬領収済明細書(歯科)(様式集 P86) PDF 形式:466 KB
〔用紙No.療養4〕調剤報酬領収済明細書(様式集 P87) PDF 形式:410 KB
〔用紙No.療養5〕診療内容明細書(英字医科)(様式集 P88-89) PDF 形式:469 KB
〔用紙No.療養5-2〕領収明細書(英字医科)(様式集 P90-91) PDF 形式:468 KB
健康保険用国際疾病分類表(様式集 P92-93) PDF 形式:1554 KB
〔用紙No.療養6〕歯科診療内容明細書(英字歯科)(様式集 P94-95) PDF 形式:488 KB
〔用紙No.療養5-3〕同意書(海外療養費)(様式集 P96) PDF 形式:722 K
〔用紙No.療養7〕施術にかかる同意書(はり・きゅう用).pdf PDF 形式:244 KB
〔用紙No.療養7-2〕施術にかかる同意書(あんま・マッサージ用).pdf PDF 形式:259 KB
〔用紙No.療養8〕施術料金明細書(はり・きゅう用).pdf PDF 形式:1113 KB
〔用紙No.療養8-2〕施術料金明細書(あんま・マッサージ用).pdf PDF 形式:1056 KB
〔用紙No.療養9〕柔道整復施術療養費領収済明細書.pdf PDF 形式:159 KB
ポイント解説
Q1
旅先で急な病気にかかり、医療機関を受診しました。
保険診療を受けることができず、全額自己負担した場合、どうしたらよいでしょうか。
A1
組合員や家族が病気やケガをしたときには、自費で受診した場合であっても、請求があれば保険適用分の7割(未就学児または70歳以上の方は原則8割)が支給されることがあります(療養費・家族療養費の給付)。
その場合は、医療機関に診療報酬明細書(調剤報酬明細書)(通称:レセプト)の発行を依頼してください。
※ 診療報酬明細書(調剤報酬明細書)の発行ができない場合、共済様式(診療報酬領収済明細書・調剤報酬領収済明細書)への記入を依頼してください。
関連リンク
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