4 病気になったとき・負傷したとき
更新日: 2026年02月27日
療養費等請求書関連書類
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(様式集 P90)PDF 形式:486 KB
〔用紙No.療養1〕療養費等請求書(様式集 P91-92)PDF 形式:671 KB
〔用紙No.療養1-2〕療養費等請求書(治療用装具)(様式集 P93)PDF 形式:251 KB
〔用紙No.療養1-2〕療養費等請求書(治療用装具)(記入例)(様式集 P94) PDF 形式:615 KB
〔用紙No.療養2〕診療報酬領収済明細書(医科)(様式集 P95) PDF 形式:142 KB
〔用紙No.療養3〕診療報酬領収済明細書(歯科)(様式集 P96) PDF 形式:470 KB
〔用紙No.療養4〕調剤報酬領収済明細書(様式集 P97) PDF 形式:240 KB
〔用紙No.療養5〕診療内容明細書(英字医科)(様式集 P98-99) PDF 形式:501 KB
〔用紙No.療養5-2〕領収明細書(英字医科)(様式集 P100-101) PDF 形式:472 KB
健康保険用国際疾病分類表(様式集 P102-103) PDF 形式:5500 KB
〔用紙No.療養6〕歯科診療内容明細書(英字歯科)(様式集 P104-105) PDF 形式:704 KB
〔用紙No.療養5-3〕同意書(海外療養費)(様式集 P106) PDF 形式:412 KB
〔用紙No.療養7〕施術に係る同意書(はり・きゅう・マッサージ)(様式集 P107) PDF 形式:240 KB
〔用紙No.療養8〕施術料金明細書(はり・きゅう・マッサージ)(様式集 P108) PDF 形式:133 KB
〔用紙No.療養9〕柔道整復施術療養費領収済明細書(様式集 P109) PDF 形式:266 KB
移送費・家族移送費請求書関連書類
〔用紙No.移送1〕移送費・家族移送費請求書(様式集 P114) PDF 形式:419 KB
〔用紙No.移送1〕移送費・家族移送費請求書(記入例)(様式集 P115) PDF 形式:742 KB
〔用紙No.移送2〕移送を必要とする医師の意見書(様式集 P116) PDF 形式:462 KB
〔用紙No.移送2〕移送を必要とする医師の意見書(記入例)(様式集 P117) PDF 形式:471 KB
高額介護合算療養費支給申請書関連書類
〔用紙No.高額介護合算〕高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(両面)(様式集 P110-111) PDF 形式:680 KB
〔用紙No.高額介護合算〕高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(記入例)(様式集 P112-113) PDF 形式:485 KB
限度額適用認定申請書関連書類
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