短期給付(09から10/限度額・特定疾病・療養費・第三者加害・休業給付・公費)様式

更新日: 2026年02月19日

注:短期給付の請求期間は2年です。
   短期給付を受ける権利は、給付事由が生じた日から2年間請求されないときは、時効により消滅します。
注:枝番については、ホームページ上では「○○-●●●-1」と表現しています。

病気になったとき又は負傷したとき

09-001-1～ 公立学校共済組合限度額適用認定申請書 様式 Word 形式:40 KB

09-002-1～ 公立学校共済組合限度額適用認定申請書 記入例 Word 形式:41 KB

09-003 <標準負担額・限度額適用・標準負担額>減額認定申請書 様式 Excel 形式:24 KB

09-004 特定疾病療養認定申請書 様式 Word 形式:28 KB

09-005 特定疾病療養認定申請書 記入例 Word 形式:44 KB

09-006 <療養費・家族療養費・移送費・家族移送費・家族療養費附加金・一部負担金払戻金>請求書 様式 Word 形式:19 KB

09-007～ <療養費・家族療養費・移送費・家族移送費・家族療養費附加金・一部負担金払戻金>請求書 記入例 Word 形式:75 KB

09-011 診療報酬領収済明細書 (一般用) 様式 Excel 形式:28 KB

09-012 診療報酬領収済明細書 (歯科用) 様式 Excel 形式:22 KB

09-013 診療報酬領収済明細書 (柔道整復師用) 様式 Word 形式:661 KB

09-014～ 国外用 診療内容明細書 (一般用) 様式A Word 形式:50 KB

09-016～ 別添 健康保険用国際疾病分類表 Word 形式:75 KB

09-018～ 国外用 領収明細書 様式B Word 形式:53 KB

09-020～ 国外用 診療内容明細書 (歯科用) 様式C Word 形式:1764 KB

09-022 調査に関わる同意書 (海外療養費) 様式 Word 形式:37 KB

09-023 診断書・装具装着証明書 (治療用装具) 様式 Excel 形式:31 KB

09-024 弾性着衣等装着指示書 様式 Excel 形式:30 KB

09-025 同意書 (マッサージ・はり・きゅう用) 様式 Excel 形式:31 KB

09-026 マッサージ・はり・きゅう施術証明書兼施術料金領収明細書 様式 Excel 形式:38 KB

09-027 損害賠償申告書 様式 Word 形式:14 KB

09-028 損害賠償申告書 記入例 Word 形式:19 KB

09-029 第三者加害報告書 様式 Word 形式:21 KB

09-030 第三者加害報告書 記入例 Word 形式:23 KB

09-031～ 第三者加害発生状況報告書 様式・記入例 Word 形式:140 KB

09-033 加害者関係事項 様式 Word 形式:61 KB

09-034 加害者関係事項 記入例 Word 形式:70 KB

09-035～ 確約書 様式・記入例 Word 形式:51 KB

09-037 同意書(交通事故等用) 様式 Word 形式:10 KB

09-038 治癒届 様式 Excel 形式:16 KB

09-039～ 医療費公費負担制度届出書 様式 Word 形式:23 KB

 

欠勤・休業等で給料が減額又は無給になったとき

10-001～ <傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書 様式 Word 形式:78 KB

10-003～ <傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書 記入例 Word 形式:90 KB

■10-005～ (令和元年8月削除)<傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書  (平成27年10月から平成28年3月請求用)  様式

■10-007～ (令和元年8月削除)<傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書  (平成27年10月から平成28年3月請求用)  記入例

■10-009～ (令和元年8月削除)<傷病手当金・傷病手当金附加金・(互)傷病手当金・(互)治療見舞金>請求書  (平成27年9月末までに退職された方用)  様式

10-011 報酬支給額証明書 様式 Word 形式:14 KB

10-012 報酬支給額証明書 記入例 Word 形式:20 KB

10-013～ <休業手当金・出産手当金>請求書 様式 Word 形式:75 KB

10-015～ <休業手当金・出産手当金>請求書 記入例 Word 形式:88 KB

 ■10-017～ (平成30年8月削除)<休業手当金・出産手当金>請求書  (平成27年10月から平成28年3月まで)  様式
 ■10-019～ (平成30年8月削除)<休業手当金・出産手当金>請求書  (平成27年10月から平成28年3月まで)  記入例
 ■10-021～ (平成30年8月削除)<休業手当金・出産手当金>請求書  (平成27年9月まで)  様式

10-023～ 育児休業手当金・育児休業支援手当金請求書 (初回請求用) 様式 Word 形式:25 KB

10-025～ 育児休業手当金・育児休業支援手当金請求書 (初回請求用) 記入例 Word 形式:38 KB

■10-027 (平成30年8月削除) 育児休業手当金請求書  (初回請求用)  旧様式

10-028～ 育児休業手当金・育児休業支援手当金請求書(休業期間変更・請求期間延長用) 様式 Word 形式:29 KB

10-030～ 育児休業手当金・育児休業支援手当金請求書(休業期間変更・請求期間延長用) 記入例 Word 形式:40 KB

10-032 保育所入所不承諾に係る所属所長の証明 様式 Excel 形式:14 KB

■10-033～ (令和元年8月削除)<介護休業手当金・(互)介護休暇手当金>請求書  (平成27年10月から平成28年12月まで)  様式
■10-035～ (令和元年8月削除)<介護休業手当金・(互)介護休暇手当金>請求書  記入例 ■10-037～ (平成30年8月削除) <介護休業手当金(互)介護休暇手当金>請求書  (平成27年9月まで)  様式
■10-038-1～ (令和元年8月削除)<介護休業手当金(互)介護休暇手当金>請求書  (平成29年1月から3月まで)  様式

10-038-3～ 介護休業手当金請求書 様式 Word 形式:67 KB

10-038-5～ 介護休業手当金請求書 記入例 Word 形式:88 KB

10-039 生活能力等についての医師の意見書 様式 Excel 形式:30 KB

10-040 日常生活等に関する申立書 様式 Excel 形式:31 KB

10-041 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 様式 Excel 形式:24 KB

10-042～ 育児時短勤務手当金請求書 様式 Word 形式:24 KB

10-044～ 育児時短勤務手当金請求書 記入例 Word 形式:33 KB

10-046 疎明書 様式 Word 形式:13 KB

10-047 配偶者が育児休業等をすることができないことの申告書 様式 Word 形式:11 KB

10-048 支給証明願 Word 形式:11 KB

 ■11-001 (削除) 結婚手当金請求書 様式
 ■11-002 (削除) 結婚手当金請求書 記入例