自費で支払った治療費の請求手続き(国内・海外療養費)

自費診療の費用が支給される場合とは

  現物給付を行なうことが困難であると認められ、その費用が支給されるのは、次のような場合です。

<例>

医療機関等で療養を受けたとき

• 組合員の居所又は勤務地に病院等がないとき
• 海外で治療を受けたとき(注記)
• 事故、急病等で保険医療機関でない最寄りの病院等に収容されたとき
• 旅行中の急病等で組合員証を提示できなかったとき
• 組合員資格取得の手続き中で、組合員証が発行されていなかったとき

注記:治療目的のために渡航し、外国で治療を受けた場合は認められません。

病院等で行われていない次の準医療行為で、医師が治療上必要と認めたとき

• はり・きゅう
• マッサージ
• 装具
• 生鮮血

注記:柔道整復師による施術も給付の対象となりますが、実際は現物給付の形態がとられています

医療機関等で療養を受けたとき・支給額

  療養に要した費用の額(「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」により算定した額)の7割、70歳以上75歳未満の組合員・家族は8割(ただし、昭和19年4月1日までに生まれた方は9割)(一定以上所得者は7割)、未就学児の家族は8割の法定給付の額に附加給付の額などが加算された金額となります。

医療機関等で療養を受けたとき・給付金請求の手続等

(1)国内で療養を受けた場合
下記書類については、所属所(学校等)を経て支部に提出してください。【提出期限:毎月20日必着】

ア  「療養費・家族療養費請求書」
イ  「医療機関発行の領収書」の原本
ウ  「診療報酬明細書(調剤薬局の場合は調剤報酬明細書)」

注1
請求時に必要な様式(ア、イ、ウ)については、各個人、受診月、医療機関、入院外来ごとにそれぞれ1枚作成してください。ウは一般的に「レセプト」と呼ばれる書類です。領収書と併せて発行される「診療明細書(点数の内訳が記載されたもの)」とは異なりますので、受診した医療機関に「保険者へ療養費を請求するためレセプトが必要」と伝え、発行を依頼してください。  
注2
イ及びウがない場合は、「診療報酬領収済明細書(医科・調剤)」又は「診療報酬領収済明細書(歯科)」をダウンロードし、受診した医療機関等に提出して作成を依頼してください。

(2)海外で療養を受けた場合
下記書類については、所属所(学校等)を経て支部に提出してください。【提出期限:毎月10日必着】

ア  「療養費・家族療養費請求書」
イ  「医療機関発行の領収書」の原本
ウ  「(海外用  医科・調剤又は歯科)診療内容明細書・邦訳(様式A又は様式C)」の原本  
エ  「(海外用  共通)領収明細書・邦訳(様式B)」の原本
オ  「渡航確認書類」の写し・・・旅券、航空券、査証、パスポート等の渡航した事実が確認できる書類
カ  「調査に関わる同意書」

注1
必ず海外用の様式(ウ、エ及び健康保険用国際疾病分類表)を受診する医療機関等に提出して、作成を依頼してください。
もし、現地の医療機関にて使用できない等やむをえない事情がある場合は、「医療機関が発行する同程度の書類(患者名、傷病名、処方・手術その他の処置の概要、費用、担当医、医療機関名、受診日、受診日数がわかるもの)」の原本と、「その書類の日本語訳」を添付してください。

【 国内・海外 】

療養費・家族療養費請求書 PDF 形式:119 KB

【 国内 】

診療報酬領収済明細書(医科・調剤) PDF 形式: 98KB

診療報酬領収済明細書(歯科) PDF 形式: 114KB

【 海外 】

(海外用  医科・調剤)診療内容明細書・邦訳(様式A  両面) PDF 形式: 280KB

(海外用  歯科)診療内容明細書・邦訳(様式C  両面) PDF 形式: 457KB

(海外用  共通)領収明細書・邦訳(様式B  両面) PDF 形式: 273KB

健康保険用国際疾病分類表(様式Aの「2」に使用) PDF 形式: 538KB

調査に関わる同意書(両面) Word 形式: 17KB

調査に関わる同意書(記入例) Word 形式: 26KB

注2
海外療養費の請求時に必要な様式のうち(ア、イ、ウ、エ)については、各個人、受診月、医療機関、入院外来ごとにそれぞれ1枚作成してください。
注3
海外で療養を受けた場合は、海外で支払った医療費(日本円に換算したもの)と、海外で受けた療養と同様の療養を国内で受けた場合の医療費を算定したものを比較し、少ない方を当該療養に要した費用の額とし、支給額を決定します。
注4
「海外で受けた療養と同様の療養を国内で受けた場合の医療費算定に関する業務(海外療養費の点数化業務)」については、平成27年12月1日より外部への業務委託を実施しております。

共済組合員証で受けられない診療

• 公務・通勤上の傷病(注記)
• 健康診断や予防接種
• 美容のための整形
• 正常な妊娠・出産
• 経済的理由による妊娠中絶
• 医学上一般に認められないような治療

注記:例外として非常災害により死亡した場合に支給される弔慰金については公務上・勤務途上であるか否かの別を問いません。

関連リンク

治療を受けられる病院や診療所

療養費