市町村(小中学校)手続き様式一覧

組合員証関係

S01-01-02 組合員申告書兼異動報告書(R4.9版) PDF 形式:954 KB

S01-02-00 組合員資格喪失届 異動報告(喪失 転出)届書(R4.9版) PDF 形式:254 KB

S01-03-00 組合員異動報告書(同市町村内異動)(R4.9版) PDF 形式:172 KB

S01-04-01 共済組合員申告書(被扶養者 認定)(R4.9版) PDF 形式:241 KB

S01-04-02 共済組合員申告書(被扶養者 取消)(R4.9版) PDF 形式:197 KB

S01-04-03 共済組合員申告書(被扶養者 記載変更・再交付・住所変更)(R4.9版) PDF 形式:274 KB

S01-05-00 認定申請理由書(新規認定用)(R4.9版) PDF 形式:185 KB

S01-06-00 普通認定申請に係る確認書(R4.9版) PDF 形式:657 KB

S01-07-01 特別認定申請理由書(新規認定用)(R4.9版) PDF 形式:389 KB

S01-07-02 特別認定申請理由書(資格確認・同時記載事項変更用)(R4.9版) PDF 形式:357 KB

S01-07-03 特別認定申請理由書(記載事項変更(資格確認時外)用)(R4.9版) PDF 形式:324 KB

S01-08-01 雇用契約に関する証明書(R4.9版) PDF 形式:223 KB

S01-08-02 雇用契約に関する証明書(資格確認用)(R4.9版) PDF 形式:229 KB

S01-09-00 被扶養者取消に関する確認書(R4.9版) PDF 形式:195 KB

S01-10-00 夫婦共同扶養に関する収入比較表(R4.9版) PDF 形式:140 KB

S01-11-00 組合員証再交付願・紛失届(R4.9版) PDF 形式:140 KB

S01-12-00 組合員証・被扶養者証受領書(R4.9版) PDF 形式:81 KB

S01-13-00 国民年金第3号被保険者関係届(R4.9版) PDF 形式:1200 KB

S01-14-00 国民年金第3号被保険者関係届に関する確認証明書(R4.9版) PDF 形式:213 KB

S01-15-00 任意継続組合員加入希望確認書(R4.9版) PDF 形式:387 KB

S01-16-00 任意継続組合員申出書等(R4.9版) PDF 形式:248 KB

S01-17-02 基準収入額適用申請希望書(70歳以上)(R4.9版) PDF 形式:357 KB

S01-17-03 基準収入額適用申請書(70歳以上)(R4.9版) PDF 形式:225 KB

S01-18-00 職員調書(R4.9版) PDF 形式:251 KB

事務担当者向け(中途採用・退職事務手続き)

S01-00-01 【資料】資格取得・喪失時の提出書類一覧(R4.9版) PDF 形式:191 KB

S01-00-02 【資料】健康保険及び年金制度の加入先フローチャート(R4.8版) PDF 形式:337 KB

S01-02-00 【提出】組合員資格喪失届異動報告(喪失転出)届書(R4.9版) PDF 形式:254 KB

S01-03-00 【提出】組合員異動報告書(同市町村内異動)(R4.9版) PDF 形式:172 KB

S06-01-00 【資料】年金関係採用・退職時の手続き(大学・市町村用)(R6.2版) PDF 形式:449 KB

中途採用者へ配布(短期組合員用)

S01-01-02 【提出】組合員申告書兼異動報告書(R4.9版) PDF 形式:954 KB

S01-17-00 【配布】(70歳以上)70歳到達以降の高齢受給者証交付について(R4.3版) PDF 形式:85 KB

S01-17-01 【配布】(70歳以上)高齢受給者証負担割合自己判定チャート(R4.9版) PDF 形式:283 KB

S01-17-02 【提出】(70歳以上)基準収入額適用申請希望書(R4.9版) PDF 形式:63 KB

S01-17-03 【提出】(70歳以上)基準収入額適用申請書(R4.9版) PDF 形式:225 KB

中途退職者へ配布(短期組合員用)

S01-15-00 【提出】任意継続組合員加入希望確認書(R4.9版) PDF 形式:387 KB

S01-15-01 【配布】退職後の医療保険制度(保険証)について(R4.8版) PDF 形式:231 KB

S01-15-02 【配布】任意継続掛金早見表(簡易版)(R4.3版) PDF 形式:354 KB

S01-16-00 【提出】任意継続組合員申出書等(R4.9版) PDF 形式:248 KB

S06-04-01 【配布】退職届提出依頼(R6.2版) PDF 形式:137 KB

S06-04-02 【提出】退職届書・様式・記入例(R6.2版) PDF 形式:154 KB

S06-04-03 【配布】退職届書・記入例(市町村用)(R6.2版) PDF 形式:223 KB

 

被扶養者認定

S01-HN01 【組合員へ配布1】公立学校共済組合山梨支部の被扶養者の要件を備える者について(R4.3版) PDF 形式:292 KB

S01-HN02 【組合員へ配布2】被扶養者認定申告書の添付書類一覧(R4.3版) PDF 形式:400 KB

S01-04-01 共済組合員申告書(被扶養者認定)(R4.8版) PDF 形式:241 KB

S01-05-00 認定申請理由書(新規認定用)(R4.8版) PDF 形式:186 KB

S01-06-00 普通認定申請に係る確認書(R4.3版) PDF 形式:657 KB

S01-07-01 特別認定申請理由書(新規認定用)(R4.8版) PDF 形式:389 KB

S01-08-01 雇用契約に関する証明書(R4.3版) PDF 形式:223 KB

S01-10-00 夫婦共同扶養に関する収入比較表(R4.3版) PDF 形式:140 KB

S01-13-00 国民年金第3号被保険者関係届(R4.8版) PDF 形式:1667 KB

S01-14-00 国民年金第3号被保険者関係届に関する確認証明書(R4.9版) PDF 形式:213 KB

被扶養者取消

S01-HT01 【組合員へ配布1】公立学校共済組合山梨支部の被扶養者の要件を欠く場合について(R4.3版) PDF 形式:176 KB

S01-HT02 【組合員へ配布2】被扶養者取消申告書の添付書類一覧(R4.7版) PDF 形式:235 KB

S01-04-02 共済組合員申告書(被扶養者取消)(R4.9版) PDF 形式:197 KB

S01-09-00 被扶養者取消に関する確認書(R4.9版) PDF 形式:195 KB

S01-10-00 夫婦共同扶養に関する収入比較表(R4.9版) PDF 形式:140 KB

S01-11-00 組合員証再交付願・紛失届(R4.9版) PDF 形式:140 KB

S01-13-00 国民年金第3号被保険者関係届(R4.9版) PDF 形式:1667 KB

被扶養者その他(住所変更・記載変更・再交付)

S01-04-03 共済組合員申告書(被扶養者記載変更・再交付・住所変更)(R4.9版) PDF 形式:274 KB

S01-07-02 特別認定申請理由書(資格確認・同時記載事項変更用)(R4.9版) PDF 形式:357 KB

S01-07-03 特別認定申請理由書(記載事項変更(資格確認時外)用)(R4.9版) PDF 形式:324 KB

S01-11-00 組合員証再交付願・紛失届(R4.9版) PDF 形式:140 KB

現金給付

S02-00-00 現金給付概要(R4.9版) PDF 形式:793 KB

S02-01-00 療養費・家族療養費請求書(R4.8版) PDF 形式:587 KB

S02-02-01 出産費等内払金支払依頼書(R4.8版) PDF 形式:403 KB

S02-02-02 出産費・家族出産費請求書(R4.9版) PDF 形式:515 KB

S02-03-01 育児休業手当金請求書(R4.9版) PDF 形式:504 KB

S02-03-02 育児休業手当金請求書(支給延長)(R4.8版) PDF 形式:390 KB

S02-04-01 傷病手当金・傷病手当金附加金請求書(R4.9版) PDF 形式:560 KB

S02-04-02 別紙1傷病手当金台帳(R4.8版) PDF 形式:207 KB

S02-05-00 介護休業手当金請求書(R4.8版) PDF 形式:377 KB

S02-06-00 休業手当金請求書(R4.8版) PDF 形式:359 KB

S02-07-00 出産手当金請求書(R4.8版) PDF 形式:364 KB

S02-08-00 埋葬料・家族埋葬料等請求書(R4.8版) PDF 形式:355 KB

S02-09-00 弔慰金・家族弔慰金請求書(R4.8版) PDF 形式:270 KB

S02-10-00 災害見舞金等請求書(R4.8版) PDF 形式:350 KB

海外へ赴任する組合員へ配布(海外療養費請求書類)

S02-00-01 海外療養費請求について PDF 形式:110 KB

S02-01-00 療養費・家族療養費請求書(R4.8版) PDF 形式:587 KB

S02-01-01 別添国際疾病分類表 PDF 形式:525 KB

S02-01-01-A 様式A(医科診療明細及び邦訳) PDF 形式:273 KB

S02-01-01-B 様式B(領収明細書及び邦訳) PDF 形式:266 KB

S02-01-01-C 様式C(歯科診療明細書及び邦訳) PDF 形式:446 KB

S02-01-01-D 調査に関わる同意書 PDF 形式:111 KB

限度額適用認定申請

S03-01 限度額適用認定申請書(様式記入例)(R4.8版) PDF 形式:226 KB

掛金免除申請

S04-01 産前産後休業期間中の掛金免除手続きについて PDF 形式:98 KB

S04-02 産前産後休業掛金免除期間確認シート(記載例) PDF 形式:278 KB

S04-03 産休掛金免除申出書 PDF 形式:84 KB

S04-04 育休掛金免除申出書 PDF 形式:66 KB

標準報酬月額の改定申請

S05-01 【別添1】育児休業等終了時改定申出書 PDF 形式:208 KB

S05-02 【別添2】産前産後休業終了時改定申出書 PDF 形式:208 KB

S05-03 【別添3】3歳未満の子を養育する旨の申出書(R3.3版) PDF 形式:301 KB

S05-04 【別添4】3歳未満の子を養育「しない」旨の「届出書」(R3.3版) PDF 形式:163 KB

年金関係

S06-00-00 資料「厚生年金について令和5年度版」 PDF 形式:1343 KB

S06-01-00 年金関係採用・退職時の手続き(大学・市町村用)(R6.2版) PDF 形式:449 KB

S06-02 年金加入期間等報告書関係

S06-02-01 【様式】年金加入期間報告書 ※両面印刷(R5.10版) PDF 形式:217 KB

S06-02-02 【記入例】年金加入期間報告書 ※両面印刷(R5.10版) PDF 形式:257 KB

S06-02-03 報告書の記入について(記入時のポイント等)(R5.10版) PDF 形式:149 KB

S06-03 年金受給者関係

S06-03-01 年金受給権者再就職届書(R5.2版) PDF 形式:88 KB

S06-04 退職届書関係

S06-04-01 退職届提出依頼(R6.2版) PDF 形式:137 KB

S06-04-02 退職届書・様式・記入例(R6.2版) PDF 形式:154 KB

S06-04-03 退職届書・記入例(市町村用)(R6.2版) PDF 形式:223 KB

S07 第三者加害

S07-00 労働災害・第三者加害行為における組合員証の使用について(通知)(R5.8版) PDF 形式:147 KB

S07-01 事故報告書等(R5.8版) PDF 形式:279 KB

S07-02 同意書(R5.8版).pdf PDF 形式:79 KB

S07-03 誓約書(組合員用)(R5.8版) PDF 形式:88 KB

S07-04 誓約書(相手方用)(R5.8版) PDF 形式:83 KB