3 短期給付関係

短期給付関係

3-1療養費等請求書 PDF 形式:875 KB

3-2診療報酬領収済明細書 PDF 形式:121 KB

3-3診療報酬領収済明細書(歯科) PDF 形式:138 KB

3-4診療報酬領収済明細書(柔整) PDF 形式:102 KB

3-5施術(はり・きゅう)証明書 PDF 形式:114 KB

3-6同意書(はり及びきゅう療養費用) PDF 形式:141 KB

3-7出産費請求書 PDF 形式:736 KB

3-8出産同意書兼申立書 PDF 形式:74 KB

3-9埋葬料請求書 PDF 形式:765 KB

3-10傷病手当金請求書 PDF 形式:624 KB

3-11介護休業手当金請求書 PDF 形式:751 KB

3-12育児休業手当金(変更)請求書 PDF 形式:401 KB

3-12育児休業手当金(変更)請求書(延長用) PDF 形式:428 KB

育児休業手当金用自動計算ファイル Excel 形式:63 KB

育児休業手当金(延長)用自動計算ファイル Excel 形式:62 KB

3-13育児休業手当金計算書 PDF 形式:495 KB

3-13育児休業手当金計算書(延長用) PDF 形式:232 KB

3-14育児休業に関する証明書 PDF 形式:714 KB

3-15出産・休業手当金請求書 PDF 形式:409 KB

3-16弔慰金請求書 PDF 形式:335 KB

3-17災害見舞金 PDF 形式:361 KB

3-18支払未済給付金請求書 PDF 形式:204 KB

3-19休業給付期間証明願 PDF 形式:70 KB

3-30育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 PDF 形式:293 KB

第三者加害関係

3-20事故発生報告書 PDF 形式:385 KB

3-21事故現場見取図 PDF 形式:387 KB

3-22損害賠償申告書 PDF 形式:370 KB

3-23自動車損害賠償保険等の加入状況報告書 PDF 形式:305 KB

3-24誓約書 PDF 形式:320 KB

3-25組合員証使用による傷病原因届 PDF 形式:389 KB

17  療養費(海外療養専用)   

注記:平成28年4月1日以降に海外で受けた診療分から、海外療養費請求時に提出する書類が変更になります。
下記様式を追加しました。

3-26海外専用療養費 PDF 形式:356 KB

3-27診療内容明細書「form_a」及び邦訳 PDF 形式:312 KB

3-28領収明細書(医科・歯科共通)「form_b」及び邦訳 PDF 形式:304 KB

3-29歯科診療内容明細書「form_c」及び邦訳 PDF 形式:547 KB