F.休職したとき

更新日: 2023年09月05日

ダウンロードに関してご不明な点がございましたら、まずは「諸届用紙のダウンロードコーナーについて」をご覧ください。

申請にあたっては、記載誤りや添付漏れのないよう、提出前にご確認をお願いします。

県立学校・県教委事務局に所属する方につきましては、所属所受付・所属所長の証明を受けてから総務事務センターを経由して共済組合へ提出してください。
小中学校及び各市町教育委員会に所属する方につきましては、所属所受付・所属所長の証明(市町費職員の方は任命権者の証明も必要です。)を受けて共済組合へ提出してください。

傷病手当金および介護休業手当金の請求にあたっては、1月につき1枚の請求書を作成してください。複数月分をまとめて1枚の請求書で請求することはできませんのでご了承ください。

1 傷病手当金・同附加金

傷病手当金・同附加金請求書(手書用)(R5.9更新) PDF 形式:296 KB

傷病手当金・同附加金請求書(入力用)(R5.9更新) Excel 形式:95 KB

傷病手当金・同附加金請求書(記入例)(R5.9更新) PDF 形式:385 KB

傷病手当金・同附加金請求額算出シート Excel 形式:48 KB

注記1:傷病手当金・同附加金請求額算出シートは提出いただく必要はありません。

注記2:月の途中から(まで)の分について請求するときは報酬支給額証明書もご提出ください。

報酬支給額証明書(R5.3更新) Excel 形式:35 KB

報酬支給額証明書(記入例) PDF 形式:161 KB

希望者のみ

傷病手当金に係る共済組合掛金控除申立書 PDF 形式:110 KB