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更新日: 2025年04月24日
掛金・負担金
産前産後休業掛金免除(変更)、育児休業等掛金免除(変更)申出書.pdf PDF 形式:92 KB
口座振込依頼書 PDF 形式:35 KB
介護保険第2号被保険者取得喪失届書 PDF 形式:58 KB
短期給付
診療報酬領収済明細書(医科) PDF 形式:66 KB
診療報酬領収済明細書(歯科) PDF 形式:157 KB
診療報酬領収済明細書(あんま・マッサージ)※令和6年10月施術から PDF 形式:183 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう)※令和6年10月施術から PDF 形式:182 KB
診療報酬領収済明細書(はり・きゅう・あんま・マッサージ)※令和6年9月施術まで PDF形式:180KB
同意書(マッサージ療養費用) PDF 形式:67 KB
同意書(鍼・灸) PDF 形式:64 KB
診療内容明細書【海外用】(医科) PDF 形式:274 KB
診療内容明細書【海外用】(歯科) PDF 形式:446 KB
領収明細書【海外用】(医科・歯科共通) PDF 形式:266 KB
調査に関わる同意書【海外用】 PDF 形式:74 KB
組合員証等再交付申請書 PDF 形式:85 KB
公立学校共済組合限度額適用認定申請書 PDF 形式:91 KB
出産手当金請求書 PDF 形式:113 KB
出産費及び同附加金/家族出産費及び同附加金請求書 PDF 形式:131 KB
出産費(出産育児一時金)等支給申請書(受取代理用) PDF 形式:211 KB
弔慰金請求書 PDF 形式:135 KB
療養費及び一部負担金払戻金請求書・家族療養費及び同附加金請求書 PDF 形式: 168KB
任意継続
資格喪失証明願(任意継続組合員用) PDF 形式:40 KB
組合員証等再交付申請書(任意継続組合員用) PDF 形式:48 KB
任意継続掛金還付請求書 PDF 形式:51 KB
任意継続組合員記載事項変更届 PDF 形式:105 KB
任意継続組合員資格喪失申出書 PDF 形式:59 KB
被扶養者認定申告書(任意継続組合員用) PDF 形式:128 KB
公立学校共済組合 限度額適用認定申請書(任意継続組合員用) PDF 形式:149 KB
※特定健康診査を受診した(される方)は、受診できません。
標準報酬制
産前産後休業終了時改定申出書 PDF 形式:110 KB
育児休業等終了時改定申出書 PDF 形式:110 KB
3歳未満の子を養育する旨の申出書(R6.12) PDF 形式:305 KB
3歳未満の子を養育しない旨の届出書 PDF 形式:175 KB
標準報酬に関するQA集(R5.4) PDF 形式:1154 KB
標準報酬等級表(R4.10～) PDF 形式:119 KB
個人型確定拠出年金
※個人型確定拠出年金は、公立学校共済組合の事業ではありません。
基礎年金番号等の提供に関する同意書 PDF 形式:95 KB
(※基礎年金番号が確認できる書類がない場合に必要)
貸付事業
償還猶予申出書 PDF 形式:75 KB
全額繰上償還申出書 PDF 形式:26 KB
貸付残高証明交付申請書 Word 形式:30 KB
償還表再交付申請書 Word 形式:29 KB
借受人転出報告書 Word 形式:31 KB
厚生事業 ※任意継続組合員の方はこちら
ホームヘルパー雇用助成申請書・ホームヘルパー派遣証明書 PDF 形式:135: KB
ホームヘルパー雇用助成申請書・ホームヘルパー派遣証明書 Excel 形式:26 KB
介護機器レンタル助成申請書・介護機器必要確認書 PDF 形式:173 KB
介護機器レンタル助成申請書・介護機器必要確認書 Excel 形式:32 KB
育児用品レンタル助成申請書 PDF 形式:147 KB
育児用品レンタル助成申請書 Excel 形式:24 KB
一般人間ドック受診票(組合員用) PDF 形式:313 KB
一般人間ドック受診票(組合員用).xlsx Excel 形式:32 KB
※任意継続組合員の方は、「任意継続」にある任意継続組合員用を御利用ください。
一般人間ドック受診票(被扶養配偶者用) PDF 形式:184 KB
一般人間ドック受診票(被扶養配偶者用) Excel 形式:29 KB
※特定健康診査を受診した(される)方は、受診できません。
セルフケア脳ドック受診票 PDF 形式:100 KB
セルフケア脳ドック受診票 Excel 形式:27 KB
前立腺検診利用券 PDF 形式:97 KB
前立腺検診利用券 Excel 形式:30 KB
骨粗しょう症検診利用券 PDF 形式:99 KB
骨粗しょう症検診利用券 Excel 形式:30 KB
職場の健康づくり支援事業(申請書・報告書) PDF 形式:125 KB
職場の健康づくり支援事業(申請書・報告書) Word 形式:82 KB
宿泊施設利用助成事業(利用補助券(宿泊)) PDF 形式:70 KB
宿泊施設利用助成事業(利用補助券(宿泊)) Excel 形式:22 KB
長期給付(年金)
年金受給者再就職届書.pdf PDF 形式:87 KB
年金加入期間確認請求書 PDF 形式:140 KB
健診機関用(各種請求書等様式)
各種様式一括ダウンロード用 Excel 形式:103 KB
一般人間ドック料金請求書・明細書 Excel 形式:23 KB
無料人間ドック料金請求書・明細書 Excel 形式:28 KB
脳ドック料金請求書・明細書 Excel 形式:28 KB
セルフケア脳ドック料金請求書・明細書 Excel 形式:29 KB
前立腺検診料金請求書 Excel 形式:28 KB
骨粗しょう症検診料金請求書 Excel 形式:28 KB
乳がん検診料金請求書 Excel 形式:15 KB
子宮がん検診料金請求書 Excel 形式:13 KB
こころの健康相談室料金請求書・明細書 Excel 形式:18 KB
完了報告書 Excel 形式:87 KB
精密検査対象者報告書 Excel 形式:28 KB
指定宿泊施設・保養等施設用(支部請求書様式)
宿泊施設利用料金請求書 Excel 形式:31 KB
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