「限度額適用認定証」に関する手続き

更新日: 2022年12月26日

  申請書を、所属所を通じて(任意継続組合員の方を除く)、共済組合に提出してください。

 「限度額適用認定証」は、入院等により医療費が高額になることがわかっている場合に、事前に所属所を通じて共済組合に申請をしていただき交付しているものです。この証を保険医療機関等の窓口で組合員証とともに提示していただくことにより、窓口支払額を高額療養費の自己負担限度額までにとどめることができます。

また、組合員及びその被扶養者の方が入院、外来診療を受けるとき、組合員の方が低所得者(市区町村民税非課税=住民税が課税されない)に該当される場合は、窓口負担額の軽減以外に入院時食事療養費の標準負担額についても減額適用を受けることができます。その場合は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」及び組合員に係る「市区町村民税非課税証明書」(療養を受ける月が、4月から7月の場合は前年度ももの、8月から翌年3月の場合は当年度のもの。)を提出してください。

なお、長期入院(申請を行う月以前1年間の入院日数が90日を超える)に該当する場合は、入院期間を確認できる書類を併せて提出してください。

※「限度額適用認定証」を使用しなかった場合も最終的な自己負担額は変わりません。
(窓口で自己負担限度額を超える金額を負担された場合は、差額が3~4か月後に組合員口座へ自動的に振り込まれます。)

公立学校共済組合限度額適用認定申請書  →様式ダウンロードへ

公立学校共済組合限度額適用認定申請書(任意継続組合員用)  →様式ダウンロードへ

限度額適用・標準負担額減額認定申請書→様式ダウンロードへ

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