短期給付に関する様式(給付担当)
更新日: 2023年03月06日
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【医療証関係】
1 限度額適用認定申請書 Excel 形式:88 KB
1-1 限度額適用認定申請書(任意継続組合員用) Excel 形式:60 KB
1-2 限度額適用・標準負担額 減額認定申請書 Excel 形式:64 KB
2 特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:29 KB
3 基準収入額適用申請書 Excel 形式:18 KB
4 乳幼児・こども医療費助成に関する報告書 Excel 形式:55 KB
5 高齢期移行・障害・母(父)子医療費助成に関する報告書 Excel 形式:54 KB
【請求払い給付金関係】
6 療養費・家族療養費請求書 Excel 形式:136 KB
6-1 療養費・家族療養費請求書(任意継続組合員用) Excel 形式:46 KB
7 診療報酬領収済明細書(医科) Excel 形式:62 KB
7-1 診療報酬領収済明細書(歯科) Excel 形式:85 KB
7-2 診療報酬領収済明細書(鍼灸) Excel 形式:60 KB
8 診療内容明細書(海外) PDF 形式:727 KB
8-1 歯科診療内容明細書(海外) PDF 形式:369 KB
8-2 領収明細書(海外) PDF 形式:233 KB
8-3 調査に関わる同意書(海外) PDF 形式:182 KB
9 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 Excel 形式:218 KB
10 移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:99 KB
11 埋葬料・家族埋葬料・弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel 形式:73 KB
12 傷病手当金請求書 Excel 形式:81 KB
12-1.2 報酬支給額等証明書、傷病・出産手当金 試算シート Excel 形式:93 KB
13 出産費・家族出産費請求書 Excel 形式:118 KB
13-1 出産費・家族出産費請求書(受取代理制度利用) Excel 形式:121 KB
14 出産手当金請求書 Excel 形式:96 KB
14-1 報酬支給証明書(出産手当金) Excel 形式:16 KB
15 育児休業手当金(変更)請求書(1歳未満、パパ・ママ育休プラス) Excel 形式:76 KB
15-1 育児休業手当金請求書(1歳超分) Excel 形式:77 KB
15,17-1 申立書 Excel 形式:17 KB
16 休業手当金請求書 Excel 形式:94 KB
17 介護休業手当金請求書 Excel 形式:101 KB
16.17-1 報酬支給額計算シート(休業手当金・介護休業手当金) Excel 形式:77 KB
18 災害見舞金請求書 Excel 形式:79 KB
18-1 り災状況報告書 Excel 形式:73 KB
19 支払未済給付金請求書 Excel 形式:36 KB
【第三者加害関係(交通事故等)】
20 事故概要報告書 Excel 形式:24 KB
21 事故発生報告書 Excel 形式:70 KB
21-1 事故発生状況報告書 Excel 形式:70 KB
21-2 損害賠償申告書 Excel 形式:67 KB
21-3 第三者加害行為による傷病の転医等報告書 Excel 形式:59 KB
21-4 念書 Excel 形式:52 KB
21-5 医師の意見書 Excel 形式:50 KB
21-6 加害者との交渉状況報告書 Excel 形式:47 KB
21-7 同意書 Excel 形式:49 KB
22 治ゆ(症状固定)報告書 Excel 形式:16 KB
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