短期給付(12から17 / 出産費・弔慰金・災害見舞金・埋葬料)様式

更新日: 2025年07月25日

注:短期給付の請求期間は2年です。
   短期給付を受ける権利は、給付事由が生じた日から2年間請求されないときは、時効により消滅します。

出産したとき

12-001 <出産費・家族出産費・出産費附加金・家族出産費附加金・(互)出産手当金>請求書 様式 Word 形式:41 KB

12-002 <出産費・家族出産費・出産費附加金・家族出産費附加金・(互)出産手当金>請求書 記入例 Word 形式:55 KB

12-003 <出産費・家族出産費・同附加金・(互)出産手当金>請求書 (直接支払制度利用) 様式 Excel 形式:31 KB

12-004 <出産費・家族出産費・同附加金・(互)出産手当金>請求書 (直接支払制度利用) 記入例 Excel 形式:42 KB

12-005 証明願(家族出産費用) 様式 Excel 形式:32 KB

12-006 証明願(家族出産費用) 記入例 Excel 形式:40 KB

災害にあったとき

13-001 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書 様式 Word 形式:52 KB

13-002 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書(弔慰金) 記入例 Word 形式:72 KB

13-003 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書(災害見舞金) 記入例 Word 形式:71 KB

13-004 <弔慰金・家族弔慰金・災害見舞金・(互)災害見舞金>請求書(家族弔慰金) 記入例 Word 形式:72 KB

13-005 り災状況報告書 様式 Word 形式:37 KB

13-006 り災状況報告書 記入例 Word 形式:42 KB

13-007 家財被害状況内訳書 様式 Word 形式:50 KB

13-008 家財被害状況内訳書 記入例 Word 形式:55 KB

組合員が死亡したとき

16-001 <埋葬料・同附加金>請求書 様式 Word 形式:42 KB

16-002 <埋葬料・同附加金>請求書 記入例 Word 形式:50 KB

■16-003      (令和2年4月削除)<埋葬料・同附加金・家族埋葬料・同附加金・(互)死亡弔慰金・家族死亡弔慰金>請求書(家族埋葬料)  記入例

被扶養者が死亡したとき

17-001 <家族埋葬料・同附加金・(互)家族死亡弔慰金>請求書 様式 Word 形式:44 KB

17-002 <家族埋葬料・同附加金・(互)家族死亡弔慰金>請求書 記入例 Word 形式:53 KB