医療費が高額になるとき
更新日: 2025年11月06日
高額療養費
組合員または被扶養者が医療機関を受診するとき、総医療費の3割(義務教育就学前の者は2割)が自己負担額となり、その額が以下の表に掲げる高額療養費算定基準額を超える場合、超過額が高額療養費として原則受診月の3か月後に組合員に支給されます。(自動給付)
なお、健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード(マイナ保険証)または70歳以上で一部負担金の割合が2割と記載された資格確認書を使用すれば、超過額は請求されず、高額療養費算定基準額が自己負担額となります。(高額療養費相当額は医療機関から共済組合へ請求されます。)
限度額適用認定証
マイナ保険証をお持ちでない者(70歳以上で一部負担金の割合が2割と記載された者を除く。)については、申請により交付される「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、自己負担額の上限を高額療養費算定基準額とすることができます。
高額療養費に係る自己負担限度額の特例
以下に該当する場合は、申請により高額療養費に係る自己負担限度額(高額療養費算定基準額)の特例を受けることができます。
1 低所得者(次のいずれかに該当する者)
・受診する月の属する年度(当該月が4月から7月の場合にあっては、前年度)分の市町村民税が課されない組合員とその被扶養者。
・受診月に生活保護法に定める要保護者であって、高額療養費の低所得者になることにより生活保護法の被保護者とならずに済む組合員とその被扶養者。
2 特定疾病(人工透析を伴う慢性腎不全等)に係る療養を受けている者
70歳未満の組合員と被扶養者
| 所得区分 (組合員の標準報酬月額) |
高額療養費算定基準額 |
|---|---|
|
ア |
252,600円+(総医療費-842,000)×1% 多数該当(注記1):140,100円 |
|
イ |
167,400円+(総医療費-558,000)×1% 多数該当(注記1):93,000円 |
|
ウ |
80,100円+(総医療費-267,000)×1% 多数該当(注記1):44,400円 |
|
エ |
57,600円 多数該当(注記1):44,400円 |
|
オ |
35,400円 多数該当(注記1):24,600円 |
(注記1)多数該当
同一世帯で過去12月の高額療養費の支給回数が4回以上となったときの、4回目からの基準額
(注記2)低所得者
市町村民税の非課税対象者である組合員とその被扶養者。ただし、適用区分アまたはイに該当する者は除く。
70～74歳の組合員と被扶養者
| 区分 (組合員の標準報酬月額) | 高額療養費算定基準額 | |
|---|---|---|
| 外来(個人ごと) | 外来・入院(世帯) | |
|
現役並み所得者3 |
252,600円+(総医療費-842,000)×1% 多数該当(注記1):140,100円 |
|
|
現役並み所得者2 |
167,400円+(総医療費-558,000)×1% 多数該当(注記1):93,000円 |
|
|
現役並み所得者1 |
80,100円+(総医療費-267,000)×1% 多数該当(注記1):44,400円 |
|
|
一般所得者 |
18,000円 |
57,600円 多数該当(注記1):44,400円 |
|
低所得者2 |
8,000円 |
24,600円 |
|
低所得者1 |
15,000円 | |
※区分が現役並み所得者に該当する場合でも、組合員が70歳未満であるときは一般所得者の区分を適用する。
(注記3)低所得者2
市町村民税の非課税対象者である70歳以上の組合員とその被扶養者等。ただし、現役並み所得者は除く。
(注記4)低所得者1
組合員および被扶養者のすべてが、所得の金額がない(年金収入が806,700円以下等)70歳以上の組合員とその被扶養者であって70歳以上の者。ただし、現役並み所得者は除く。
特定疾病療養にかかる高額療養費の自己負担限度額の特例
| 対象者 |
高額療養費算定基準額 | |
|---|---|---|
|
70歳未満の慢性腎不全の者 |
20,000円 |
|
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上記以外の者 |
10,000円 |
|
一部負担金払戻金・家族療養附加金
組合員または被扶養者が医療機関で支払った自己負担額(高額療養費が支給される場合は高額療養費算定基準額)が以下の表に掲げる自己負担限度額を超える場合、超過額(100円未満切捨て)が一部負担金払戻金(被扶養者の場合は家族療養費附加金)として原則受診月の3か月後に組合員に支給されます。
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一部負担金払戻金等の自己負担限度額 |
25,000円 (上位所得者(標準報酬月額53万円以上)は50,000円) |
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合算高額療養費が給付される場合における 一部負担金払戻金等の自己負担限度額 |
50,000円 (上位所得者(標準報酬月額53万円以上)は100,000円) |