限度額適用認定証に関する手続
更新日: 2024年02月19日
「限度額適用認定証」を使用すると、入院及び外来診療時に窓口で高額療養費部分を負担する必要がありません。
ご希望の方は下記の申請書に必要事項を記入の上、所属所を経由し共済組合に申請してください。
届出用紙
- 通常の場合
添付書類:なし -
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(様式集P76) PDF 形式:605 KB
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(様式集P76) Excel 形式:61 KB
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(記入例)(様式集P77) PDF 形式:833 KB
- 区市町村民税が非課税(低所得者)の場合
添付書類:療養のあった月の属する年度(療養のあった月が4月から7月までの場合は、前年度)分の非課税証明書 -
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式集P78) PDF 形式:459 KB
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式集P78) Excel 形式:31 KB
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例)(様式集P79) PDF 形式:560 KB
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