限度額適用認定証に関する手続
更新日: 2026年02月27日
限度額適用認定証とは
「限度額適用認定証」を提示すると、入院及び外来診療時に窓口で高額療養費部分を負担する必要がありません。
申請前にご確認ください
1 マイナ保険証(健康保険証として利用登録済のマイナンバーカード)をお持ちの方は、医療機関等の窓口でマイナ保険証を提示することで、本申請書による手続をせずに、高額療養費制度における限度額を超える窓口支払いが免除されます。
2 マイナ保険証をお持ちでない方は、医療機関等の窓口でオンライン資格確認による「限度額区分の照会」を申し出てください。医療機関等が限度額を確認できない場合は、本申請書を提出してください。
提出方法
ご希望の方は以下の申請書に必要事項を記入の上、所属所を経由して提出(任意継続組合員の方は、所属所記入欄の記入がないものを直接公立学校共済組合東京支部に郵送)してください。
届出用紙
- 通常の場合
添付書類:なし
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(様式集P86).pdfPDF 形式:464 KB
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(様式集P86).excelExcel 形式:120 KB
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(記入例)(様式集P87).pdfPDF 形式:746 KB
- 区市町村民税が非課税(低所得者)の場合
添付書類:療養のあった月の属する年度(療養のあった月が4月から7月までの場合は、前年度)分の非課税証明書
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式集P88).pdfPDF 形式:467 KB
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式集P88).excelExcel 形式:54 KB
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式集P89)(記入例).pdfPDF 形式:590 KB
参考リンク
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