限度額適用認定証に関する手続
更新日: 2024年12月02日
限度額適用認定証とは
「限度額適用認定証」を提示すると、入院及び外来診療時に窓口で高額療養費部分を負担する必要がありません。
申請前にご確認ください
1 マイナ保険証(健康保険証として利用登録済のマイナンバーカード)をお持ちの方は、医療機関等の窓口でマイナ保険証を提示することで、本申請書による手続をせずに、高額療養費制度における限度額を超える窓口支払いが免除されます。
2 マイナ保険証をお持ちでない方は、医療機関等の窓口でオンライン資格確認による「限度額区分の照会」を申し出てください。医療機関等が限度額を確認できない場合は、本申請書を提出してください。
提出方法
ご希望の方は以下の申請書に必要事項を記入の上、所属所を経由して提出(任意継続組合員の方は、所属所記入欄の記入がないものを直接公立学校共済組合東京支部に郵送)してください。
届出用紙
- 通常の場合
添付書類:なし
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(様式集P76).pdf PDF 形式:109 KB
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(様式集P76).xlsx Excel 形式:136 KB
〔用紙No.限度額1〕限度額適用認定申請書(記入例)(様式集P77) .pdf PDF 形式:308 KB
- 区市町村民税が非課税(低所得者)の場合
添付書類:療養のあった月の属する年度(療養のあった月が4月から7月までの場合は、前年度)分の非課税証明書
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式集P78) .pdf PDF 形式:115 KB
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式集P78) .xlsx Excel 形式:67 KB
〔用紙No.限度額2〕限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例)(様式集P79).pdf PDF 形式:179 KB
参考リンク
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader(旧Adobe Acrobat Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。