限度額適用認定証に関する手続き
更新日: 2021年04月01日
「限度額適用認定証」を使用すると、入院及び外来診療時に窓口で高額療養費部分を負担する必要がありません。
ご希望の方は下記の申請書に必要事項を記入の上、所属所を経由し共済組合に申請してください。
届出用紙
- 通常の場合
添付書類:なし -
限度額適用認定申請書用紙No限度額1(様式・記入例).pdf PDF 形式:166 KB
- 区市町村民税が非課税(低所得者)の場合
添付書類:療養のあった月の属する年度(療養のあった月が4月から7月までの場合は、前年度)分の非課税証明書 -
標準負担額減額認定申請書用紙No限度額2(様式・記入例).pdf PDF 形式:143 KB
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