被扶養者認定・取消申告書

ア  新規採用者又は転入者に被扶養者としての要件を備える者がある場合に、被扶養者認定・取消申告書を提出してください。
イ  配偶者のみ、基礎年金番号欄に配偶者の基礎年金番号を記入するとともに、国民年金第3号被保険者該当届書を併せて提出してください。
ウ  他の共済組合又は他県の公立学校からの転入者の場合、特別認定に係る者の添付書類は、他の共済組合又は他支部において交付されていた組合員証及び被扶養者証の写しをもって代えることができます。
エ  詳細は被扶養者に関する手続きを参照してください。

【提出書類】
被扶養者認定・取消申告書
手続きに必要な様式については、『組合員専用ページ』又は『事務担当者専用ページ』にログインの上、ダウンロードしてください。