G 保健事業関係諸様式

【 その他の様式はこちら→諸様式ダウンロード 】

インフルエンザ予防接種補助事業

令和8年度_インフルエンザ予防接種補助金請求書 Excel 形式:29 KB<NEW>

令和8年度_インフルエンザ予防接種補助金請求書(団体用様式)(10名まで記載可能) Excel 形式:40 KB<NEW>

インフルエンザ予防接種費_領収証明書 PDF 形式:69 KB<証明印 省略不可>

指定健診機関人間ドック

令和8年度_指定健診機関人間ドック_申込書 Excel 形式:104 KB

東海中央病院人間ドック

令和8年度_東海中央病院1泊2日人間ドック_申込書および実施予定日日程表 Excel 形式:44 KB

令和8年度_東海中央病院1日人間ドック_申込書および実施予定日日程表 Excel 形式:43 KB

令和8年度_東海中央病院若年ドック_申込書および実施予定日日程表 Excel 形式:39 KB

その他の健診等

ストレスドック

令和8年度_ストレスドック申込書 Excel 形式:92 KB

ストレスドックはWEB予約が可能です。詳細はこちらの事業紹介ページご覧ください。

なお、WEB予約後、受診前月15日までに滋賀支部に「ストレスドック申込書」をご提出いただき、受診券を発行する必要がありますので、ご注意ください。

大腸CT検査

令和8年度_大腸CT検査申込書 Excel 形式:52 KB

大腸CT検査の詳細はこちらの事業紹介ページをご覧ください。

大津市民病院への予約後、問診日の属する月の前月15日までに滋賀支部に「大腸CT検査申込書」をご提出いただき、受診券を発行する必要がありますので、ご注意ください。

胃がんリスク検診

令和8年度_胃がんリスク検診申込書 Excel 形式:45 KB

胃がんリスク検診の詳細はこちらの事業紹介ページをご覧ください。

令和9年1月31日(日曜日)が申込受付最終日となります。

歯周病リスク検診

令和8年度_歯周病リスク検診申込書 Excel 形式:45 KB

歯周病リスク検診の詳細はこちらの事業紹介ページをご覧ください。
令和8年度の申込期間は、令和8年8月3日(月曜日)から令和8年10月31日(土曜日)です。

再交付および返納

(各種)受診券再交付申請書 Excel 形式:19 KB

注記:郵送再交付は、切手貼付済の返信用封筒の添付が必要です。
必要な郵便料金については、こちらをご参考にご自身でご確認ください。

(各種)受診券・利用券返納届【辞退届】 Excel 形式:16 KB

終了事業についてのご連絡

令和7年度をもって「近畿中央病院 各種人間ドック事業」は休止・終了となりました。

(近畿中央病院 診療休止のため)