G 保健事業関係諸様式

【 その他の様式はこちら→諸様式ダウンロード 】

インフルエンザ予防接種補助事業

令和6年度 インフルエンザ予防接種補助金 請求書 Excel 形式:19 KB

インフルエンザ予防接種費 領収証明書 PDF 形式:69 KB <証明印 省略不可>

令和6年度 インフルエンザ予防接種補助金 請求書(団体用様式) Excel 形式:19 KB

人間ドック関係

令和6年度 指定健診機関人間ドック 申込書 Excel 形式:66 KB

令和6年度 近畿中央病院人間ドック 申込書 Excel 形式:32 KB

令和6年度 近畿中央病院(単独)脳ドック 申込書 Excel 形式:32 KB

令和6年度 近畿中央病院若年ドック 申込書 Excel 形式:31 KB

令和6年度 東海中央病院人間ドック 申込書 Excel 形式:33 KB

【直営病院の人間ドックは募集期間終了となりました。ご了承ください。】

その他の健診等

ストレスドック

令和6年度 ストレスドック申込書 Excel 形式:48 KB

ストレスドックのWEB予約が可能になりました。詳細はストレスドック紹介ページをご覧ください。
なお、WEB予約後、受診前月15日までに滋賀支部に「ストレスドック申込書」をご提出いただき、受診券を発行する必要がありますので、ご注意ください。

大腸CT検査

令和6年度 大腸CT検査申込書 Excel 形式:51 KB

大腸CT検査の詳細はこちらの事業紹介ページをご覧ください。
大津市民病院への予約後、問診日の属する月の前月15日までに滋賀支部に「大腸CT検査申込書」をご提出いただき、受診券を発行する必要がありますので、ご注意ください。

胃がんリスク検診

令和6年度 胃がんリスク検診申込書 Excel 形式:45 KB

再交付および返納

(各種)受診券再交付申請書 Excel 形式:19 KB

注記:郵送再交付は、切手貼付済の返信用封筒の添付が必要です。
必要な郵便料金については、こちらをご参考にご自身でご確認ください。

(各種)受診券・利用券返納届【辞退届】 Excel 形式:16 KB

宿泊施設利用補助事業関係

令和6年度 厚生施設利用補助券申込書(令和6年7月更新) Excel 形式:32 KB

利用補助事業の概要は事業紹介のページでご確認ください。

複数日程の記入可能な形式になりました。
なお、変更に伴い団体申込欄を削除しましたので、団体でご利用される際も、各ご利用組合員様が補助券申込書をご提出ください。