組合員資格等関係の様式
更新日: 2025年09月10日
様式の名称をクリックすると新しい窓が開き、用紙が表示されますので、印刷して使用してください。
提出される際は、それぞれの様式の注意事項をよく読んで記載してください。
各種様式の送付先については、こちら。(資格担当あてに送付ください。)
「令和7年度 被扶養者に係る資格の確認調査(検認)」において提出が必要な別紙1～3については、お知らせに掲載しております。
お知らせ記事「令和7年度 被扶養者に係る資格の確認調査(検認)を実施します。」
マイナ保険証移行後の各手続き関係
マイナ保険証移行後の各手続きについては、以下のマニュアルをご確認ください。
マニュアル及び当ページの様式については順次更新しますので、申請手続きの際は、当ページの最新の様式、マニュアルに沿ってご対応ください。
マイナ保険証移行後の各手続きマニュアル(府立学校・教育庁 所属所) PDF 形式:311 KB
マイナ保険証移行後の各手続きマニュアル(府立学校・教育庁 所属所以外) PDF 形式:308 KB
【1】組合員の資格の取得・喪失(退職、転出等)関係
(1-1)(一般組合員用)組合員資格取得届書 PDF 形式:187 KB
(1-2)(短期組合員用)組合員資格取得届書 PDF 形式:127 KB
(1-3)組合員個人番号報告書 PDF 形式:282 KB
(1-4)年金加入期間等報告書(様式) PDF 形式:178 KB
(1-5)年金加入期間等報告書(記入例) PDF 形式:191 KB
(1-6)組合員異動報告書 PDF 形式:559 KB
(1-7)資格喪失証明書交付申請書 PDF 形式:76 KB
(1-8)任意継続組合員申出書 PDF 形式:133 KB
(1-9)任意継続組合員申出書(記入例) PDF 形式:182 KB
(1-10)任意継続組合員資格喪失申出書 PDF 形式:141 KB
(1-11)任意継続掛金還付請求書 PDF 形式:126 KB
【2】被扶養者の認定・取消関係
(2-1)認定書類一覧表等 PDF 形式:362 KB
(2-2)被扶養者認定・取消申告書 PDF 形式:406 KB
(2-3)被扶養者認定申告書(記入例) PDF 形式:370 KB
(2-4)被扶養者取消申告書(記入例) PDF 形式:342 KB
(2-5)被扶養者個人番号報告書 PDF 形式:132 KB
(2-6)扶養事情説明書 PDF 形式:1040 KB
「令和7年度 被扶養者に係る資格の確認調査(検認)」において提出が必要な別紙1～3については、お知らせに掲載しております。
(2-7)給与等支払・支払見込証明書 PDF 形式:430 KB
(2-8)扶養していないことの証明書 PDF 形式:66 KB
(2-9)扶養委任連帯同意書 PDF 形式:29 KB
(2-10)送金に関する申立書 PDF 形式:57 KB
(2-11)申立書 PDF 形式:157 KB
(2-12)申立書(記入例) PDF 形式:247 KB
離婚に伴う取消申告、一人親が認定申告する場合
(2-13)被扶養者認定に関する申立書(異動者用) PDF 形式:135 KB
(2-14)海外居住に関する申立書 PDF 形式:488 KB
20歳以上60歳未満の被扶養配偶者を認定・取消する場合のみ下記の書類も併せて提出してください
(2-15)国民年金第3号被保険者関係届 PDF 形式:647 KB
(2-16)国民年金第3号被保険者関係届記入例(該当) PDF 形式:4368 KB
(2-17)国民年金第3号被保険者関係届記入例(非該当) PDF 形式:4392 KB
(2-18)国民年金第3号被保険者関係届記入例(海外特例該当) PDF 形式:4706 KB
(2-19)国民年金第3号被保険者関係届記入例(海外特例非該当) PDF 形式:4678 KB
(2-20)基礎年金番号通知書再交付申請書 PDF 形式:220 KB
【3】その他の申請関係
(3-1)組合員登録内容変更申告書 PDF 形式:411 KB
マイナンバーカードの券面の変更を行っていても、健康保険上の情報は変更されませんのでこの申告書の提出が必要です(被扶養者も同様)。
ただし住所変更の際にこの申告が必要な方は限られています。
詳細は申告書右下に記載の注意事項を参照してください。
(3-2)被扶養者登録内容変更申告書 PDF 形式:366 KB
(3-3)国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF 形式:141 KB
20歳以上60歳未満の被扶養配偶者の住所に変更がある場合に提出してください。
ただし、被扶養者配偶者が住民票を移動させている場合は、提出不要です。
(3-4)紛失届兼資格確認書等交付申請書 PDF 形式:102 KB
(3-5)被扶養者資格取得区分等変更申告書 PDF 形式:91 KB
(3-6)介護保険第2号被保険者資格取得・喪失届書 PDF 形式:91 KB
(3-7)所属所新設・統合・廃校・所属所名・所在地変更届書 PDF 形式:80 KB
(3-8)資格確認書交付申請書 PDF 形式:286 KB
(3-9)マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF 形式:270 KB
(3-10)(任意継続組合員用)マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF 形式:227 KB
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