短期関係様式(組合員資格・扶養認定等に関するもの)

※所属所(所属機関)において、マイナンバーが記載された提出書類のコピーは厳禁です。
持参の場合は、盗難及び紛失を防ぐための必要な措置を講じてください。
郵送にて提出する場合は封緘のうえ簡易書留としてください。

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資格取得(変更)届 PDF 形式:317 KB

資格取得(変更)届 Excel 形式:581 KB

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年金加入期間等報告書 PDF 形式:253 KB

年金加入期間等報告書 Excel 形式:51 KB

年金加入期間等報告書[記入例] PDF 形式:246 KB

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年金受給権者再就職届書(公立学校共済組合用) PDF 形式:87 KB

※公立学校共済組合以外の、他の共済組合の年金受給権をお持ちの方が組合員資格を取得する場合は、事前にお問い合わせください。

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被扶養者の認定・取消申告書 PDF 形式:256 KB

被扶養者の認定・取消申告書 Excel 形式:36 KB

[記入例]扶養認定(新規認定) PDF 形式:293 KB

[記入例]扶養認定(継続認定) PDF 形式:287 KB

[記入例]扶養取消 PDF 形式:296 KB

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続柄コード表PDF 形式:50 KB

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扶養申立書・証明書 PDF 形式:70 KB

扶養申立書・証明書 Excel 形式:14 KB

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被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF 形式:79 KB

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協議書 Word 形式:14 KB

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国民年金第3号被保険者関係届 PDF 形式:331 KB

国民年金第3号被保険者関係届 Excel 形式:52 KB

[記入例1]国民年金第3号該当<新規認定(国内に住民票有)> PDF 形式:369 KB

[記入例2]国民年金第3号該当<新規認定(国内居住要件の例外該当)> PDF 形式:375 KB

[記入例3]国民年金第3号該当<既認定者(国内居住要件の例外該当)> PDF 形式:365 KB

[記入例4]国民年金第3号該当<既認定者(帰国により国内居住要件の例外非該当)> PDF 形式:362 KB

[記入例5]国民年金第3号非該当<取消時> PDF 形式:377 KB

[記入例6]国民年金第3号関係届<種別確認> PDF 形式:161 KB

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住所・氏名・口座・個人番号 変更届 PDF 形式:181 KB

住所・氏名・口座・個人番号 変更届 Excel 形式:56 KB

[記入例]住所変更 PDF 形式:248 KB

[記入例]氏名変更 PDF 形式:243 KB

[記入例]口座変更 PDF 形式:232 KB

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個人番号(マイナンバー)記入様式 PDF 形式:119 KB

  【個人番号記入様式ならびに本人確認書類の取扱いについて】 PDF 形式: 193KB

退職・転出・資格変更に関するもの

資格喪失(変更)届 PDF 形式:310 KB

資格喪失(変更)届 Excel 形式:578 KB

関連リンク

国民健康保険制度、国民健康保険・国民年金の手続等(大分県ホームページ)
※「資格等取得(喪失)連絡票」様式が掲載されています。

任意継続組合員関係様式

任意継続組合員資格取得申出書 PDF 形式:62 KB

任意継続組合員資格取得申出書 Excel 形式:29 KB

[記入例]任意継続組合員資格取得申出書 PDF 形式:136 KB

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任意継続組合員資格喪失申出書・掛金還付請求書 PDF 形式:90 KB

任意継続組合員資格喪失申出書・掛金還付請求書 Excel 形式:15 KB

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その他の様式

資格確認書等_再交付申請PDF 形式:110 KB

資格確認書等_再交付申請Excel 形式:22 KB

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マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書PDF 形式:132 KB

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 Word 形式:31 KB