資格関係
更新日: 2025年03月11日
※本庁・出先機関・教育機関及び県立学校の方は、総務事務システムにより請求してください。様式は総務事務システム内にあります。
被扶養者の新規認定・取消については、下記の添付書類を合わせて提出してください。
新規認定申告書説明添付書類(必須)について PDF 形式:114 KB
被扶養者取消申告書の添付書類一覧について PDF 形式:157 KB
資格(認定・取消)関係
マイナ保険証利用開始までの標準期間について PDF 形式:489 KB
共済様式1号(資格第3号) 組合員(互助会員)異動報告書【資格喪失】 Excel 形式:40 KB
共済様式1-1号 組合員異動報告書【資格継続】 Excel 形式:32 KB
共済様式2号 新規被扶養者認定申告書 Excel 形式:47 KB
共済様式2-2号 認定申告理由書 Excel 形式:50 KB
【記載例1父母】認定申告理由書 PDF 形式:608 KB
【記載例2父母】認定申告理由書 PDF 形式:612 KB
【記載例3子】認定申告理由書 PDF 形式:628 KB
仕送り基準額計算書(電子版) Excel 形式:70 KB
【作成例～2-2号記載例1父母の場合～】仕送り基準額計算書(電子版) PDF 形式:107 KB
共済様式2-3号 同一生計構成員調書 Word 形式:25 KB
共済様式2-4号 雇用契約・給与支払(支払見込)証明書 Excel 形式:19 KB
共済様式2-5号 国民年金第3号被保険者該当に関する証明 Word 形式:16 KB
共済様式2-6号 第3号被保険者関係届 Excel 形式:926 KB
【記載例】共済様式2-6号 第3号被保険者関係届 Excel 形式:260 KB
共済様式2-7号 扶養手当不支給証明書 Word 形式:22 KB
【記載例】共済様式2-7号 扶養手当不支給証明書 PDF 形式:143 KB
共済様式2-8号 マイナンバー申告書 Excel 形式:20 KB
別紙様式 国内居住要件の例外に該当する旨の申出書 PDF 形式:209 KB
共済様式3号 被扶養者取消申告書 Excel 形式:36 KB
共済様式3-1号 就職証明書 Word 形式:16 KB
共済様式4号 国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF 形式:236 KB
共済様式5号 口座変更届 Excel 形式:12 KB
共済様式6号 組合員証等記載事項及び住所変更申告書 Excel 形式:45 KB
共済様式7号 新規共済組合員(互助会員)申告書 Excel 形式:76 KB
共済様式7-1号 短期共済組合員申告書 Excel 形式:43 KB
共済様式8号 支払未済給付金請求書 共済様式8-1号 委任状 Excel 形式:20 KB
共済様式9号 紛失届(再交付申請あり)兼 資格確認書交付申請書 Excel 形式:21 KB
共済様式10号 紛失届(再交付申請なし) Excel 形式:21 KB
共済様式47号 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF 形式:175 KB
共済様式48号 資格確認書(再)交付申請書 Excel 形式:20 KB
資格(任意継続組合員)関係
共済様式11号 任意継続組合員資格取得申出書 Excel 形式:31 KB
【記載例】共済様式12号 任意継続掛金預金口座振替依頼書 Word 形式:70 KB
共済様式16号 任意継続組合員加入辞退申出書 Excel 形式:32 KB
様式1 限度額適用認定申請書 Excel 形式:51 KB
様式2 介護保険第2号被保険者資格取得・喪失届出書 Excel 形式:46 KB
様式3 療養費等請求書 Excel 形式:29 KB
様式4 申出内容変更届 Excel 形式:19 KB
様式5 紛失届(再交付申請あり)兼資格確認書交付申請書 Excel 形式:22 KB
様式6 任意継続組合員資格喪失申出書 Word 形式:91 KB
様式7 任意継続掛金・介護任意継続掛金還付請求書 Word 形式:50 KB
様式8 新規被扶養者認定申告書 Excel 形式:40 KB
様式8-2 認定申告理由書 Excel 形式:48 KB
様式9 資格確認書(再)交付申請書 Excel 形式:22 KB
資格(医療費)関係
共済様式17号 医療費助成(認定・変更・取消)届 Excel 形式:17 KB
共済様式18号 特定疾病療養認定申請書 Excel 形式:16 KB
共済様式18-1号 特定疾病療養認定申請に係る医師の診断書 Excel 形式:15 KB
共済様式19号 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 Excel 形式:16 KB
※「共済様式19号 限度額適用・標準負担額減額認定申請書」は、低所得者(市町村民税が非課税)の方が申請する場合に提出いただく様式です。
共済様式20号 限度額適用認定申請書 Excel 形式:51 KB
医療費返還用 領収書発行依頼書 Word 形式:48 KB
資格(介護保険)関係
共済様式21号 介護保険第2号被保険者資格取得・喪失届出書 Excel 形式:21 KB
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