様式ダウンロード:給付関係様式
更新日: 2023年08月01日
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【共通】となっているものは、新潟県教職員互助会との共通様式です。
※本庁・出先機関・教育機関及び県立学校の方は、総務事務システムにより請求してください。
様式は総務事務システム内にあります。
給付(療養)関係
共済様式30号_療養費 家族療養費 高額療養費 一部負担金払戻金 家族療養費附加金 入院時食事(生活)療養費請求書 Excel 形式:27 KB
共済様式30-3号 弾性着衣等装着指示書 PDF 形式:59 KB
様式A 診療内容明細書(医科用) PDF 形式:799 KB
様式B 領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式:266 KB
様式C 診療内容明細書(歯科用) PDF 形式:446 KB
様式D 調査に関わる同意書 PDF 形式:146 KB
参考 同意書(はり及びきゅう用) Word 形式:28 KB
参考 療養費支給申請書(はり及びきゅう用) Word 形式:71 KB
参考 施術報告書(はり及びきゅう用) Word 形式:19 KB
参考 同意書(あんまマッサージ指圧用) Word 形式:29 KB
参考 療養費支給申請書(あんまマッサージ指圧用) Word 形式:68 KB
参考 施術報告書(あんまマッサージ指圧用) Word 形式:19 KB
給付(出産)関係
給付(死亡)関係
共済様式37号 埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書 PDF 形式:47 KB
共済様式37-1号 受給権放棄届出書(埋葬料請求用) Word 形式:19 KB
共済様式37-2号 受給権放棄届出書(家族埋葬料請求用) Word 形式:19 KB
給付(休業)関係
共済様式38号 傷病手当金・傷病手当金附加金請求書 Excel 形式:50 KB
共済様式38-1号 医師の証明書(傷病手当金・傷病手当金附加金請求用) PDF 形式:51 KB
共済様式38-2号 傷病手当金制度説明書 PDF 形式:138 KB
共済様式38-4号 所属長の証明書(傷病手当金請求用) Excel 形式:28 KB
共済様式43号 介護休業手当金請求書 Excel 形式:32 KB
共済様式44号 休業手当金請求書 Excel 形式:21 KB
共済様式44-1号 所属長の証明書(休業手当金請求用) PDF 形式:47 KB
給付(災害)関係
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