給付関係
更新日: 2023年12月21日
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【共通】となっているものは、新潟県教職員互助会との共通様式です。
※本庁・出先機関・教育機関及び県立学校の方は、総務事務システムにより請求してください。 様式は総務事務システム内にあります。
給付(療養)関係
共済様式30号 療養費 家族療養費 高額療養費 一部負担金払戻金 家族療養費附加金 入院時食事(生活)療養費請求書 【共通】 Excel 形式:28 KB
共済様式30-1号 同意書(はり、きゅう用) PDF 形式: 30KB
共済様式30-2号 同意書(あんま、マッサージ用) PDF 形式: 49KB
共済様式30-3号 弾性着衣等装着指示書 PDF 形式: 46KB
様式A 診療内容明細書(医科用) PDF 形式: 819KB
様式B 領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式: 273KB
様式C 診療内容明細書(歯科用) PDF 形式: 457KB
様式D 調査に関わる同意書 PDF 形式: 150KB
共済様式31号 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel 形式:22 KB
共済様式32号 標準負担額差額請求書 Excel 形式:16 KB
共済様式33号 移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:39 KB
共済様式33-1号 移送を必要とする意見書 PDF 形式:70 KB
給付(出産)関係
共済様式35号 出産費・出産附加金・家族出産費・家族出産附加金請求書 Excel 形式:27 KB
共済様式35-1号 出産に関する医師又は助産師の証明書(出産費・家族出産費請求用) PDF 形式:50 KB
共済様式35-2号 受給権放棄届出書(出産費請求用) PDF 形式:58 KB
共済様式35-3号 受給権放棄届出書(家族出産費請求用) PDF 形式:73 KB
共済様式36号 出産手当金請求書 Excel 形式:40 KB
共済様式36-1号 医師又は助産師の証明書(出産手当金請求用) PDF 形式:50 KB
共済様式36-2号 所属長の証明書(出産手当金請求用) Excel 形式:13 KB
給付(死亡)関係
共済様式37号 埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書 PDF 形式: 104KB
共済様式37-1号 受給権放棄届出書(埋葬料請求用) Word 形式:19 KB
共済様式37-2号 受給権放棄届出書(家族埋葬料請求用) Word 形式:19 KB
給付(休業)関係
共済様式38号 傷病手当金・傷病手当金附加金請求書 Excel 形式: 57KB
共済様式38-1号 医師の証明書(傷病手当金・傷病手当金附加金請求用) PDF 形式: 24KB
共済様式38-2号 傷病手当金制度説明書 PDF 形式: 81KB
共済様式38-3号 私傷病休職者報告書(傷病手当金用) Excel 形式:29 KB
共済様式38-4号 所属長の証明書(傷病手当金請求用) Excel 形式: 15KB
共済様式39号 育児休業手当金請求書 Excel 形式:80 KB
共済様式40号 育児休業手当金変更請求書 Excel 形式:83 KB
共済様式42号 育児休業手当金請求書(1歳達年後用) Excel 形式:61 KB
(県立所属用)育児休業手当金の延長給付に係る誓約書 PDF 形式:179 KB
(市町村立所属用)育児休業手当金の延長給付に係る誓約書 PDF 形式:176 KB
育児休業手当金支払証明書 発行依頼文 Word 形式:274 KB
育児休業手当金の請求についてのよくある質問(R5.12.19) PDF 形式:454 KB
共済様式43号 介護休業手当金請求書 Excel 形式:32 KB
共済様式44号 休業手当金請求書 Excel 形式:21 KB
共済様式44-1号 所属長の証明書(休業手当金請求用) PDF 形式: 38KB
給付(災害)関係
共済様式45号 災害見舞金請求書 Excel 形式:42 KB
共済様式45-1号 被害調書 Excel 形式:21 KB
共済様式46号 弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel 形式:39 KB
共済様式46-1号 市区町村長又は警察署長等の証明書(弔慰金・家族弔慰金請求書用) PDF 形式:52 KB
共済様式46-2号 委任状(弔慰金用) PDF 形式:33 KB
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