給付関係

【共通】となっているものは、新潟県教職員互助会との共通様式です。

  ※本庁・出先機関・教育機関及び県立学校の方は、総務事務システムにより請求してください。様式は総務事務システム内にあります。

給付(療養)関係

共済様式30号 療養費 家族療養費 高額療養費 一部負担金払戻金 家族療養費附加金 入院時食事(生活)療養費請求書【共通】 Excel 形式:25 KB

参考 同意書(はり及きゅう用) PDF 形式:154 KB

参考 療養費支給申請書(はり及びきゅう用) PDF 形式:1237 KB

参考 施術報告書(はり及びきゅう用) Word 形式:20 KB

参考 同意書(あんまマッサージ指圧用) PDF 形式:168 KB

参考 療養費支給申請書(あんまマッサージ指圧用) PDF 形式:1237 KB

参考 施術報告書(あんまマッサージ指圧用) Word 形式:20 KB

参考 四股のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等装着指示書 Excel 形式:15 KB

参考 慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等装着指示書 Excel 形式:15 KB

様式A 診療内容明細書(医科用) PDF 形式:621 KB

様式B 領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式:199 KB

様式C 診療内容明細書(歯科用) PDF 形式:314 KB

様式D 調査に関わる同意書 PDF 形式:309 KB

共済様式31号 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel 形式:22 KB

共済様式32号 標準負担額差額請求書 Excel 形式:17 KB

共済様式33号 移送費・家族移送費請求書 Excel 形式:41 KB

共済様式33-1号 移送を必要とする意見書 PDF 形式:65 KB

 

給付(出産)関係

共済様式35号 出産費・出産附加金・家族出産費・家族出産附加金請求書 Excel 形式:25 KB

共済様式35-1号 出産に関する医師又は助産師の証明書(出産費・家族出産費請求用) PDF 形式:46 KB

共済様式35-2号 受給権放棄届出書(出産費請求用) PDF 形式:56 KB

共済様式35-3号 受給権放棄届出書(家族出産費請求用) PDF 形式:71 KB

共済様式36号 出産手当金請求書 Excel 形式:44 KB

共済様式36-1号 医師又は助産師の証明書(出産手当金請求用) PDF 形式:45 KB

共済様式36-2号 所属長の証明書(出産手当金請求用) Excel 形式:12 KB

 

給付(死亡)関係

共済様式37号 埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書 PDF 形式:73 KB

共済様式37-1号 受給権放棄届出書(埋葬料請求用) Word 形式:18 KB

共済様式37-2号 受給権放棄届出書(家族埋葬料請求用) Word 形式:18 KB

給付(休業)関係

共済様式38号 傷病手当金・傷病手当金附加金請求書 Excel 形式:57 KB

共済様式38-1号 医師の証明書(傷病手当金・傷病手当金附加金請求用) PDF 形式:49 KB

共済様式38-2号 傷病手当金制度説明書 PDF 形式:128 KB

共済様式38-3号 私傷病休職者報告書(傷病手当金用) Excel 形式:30 KB

共済様式38-4号 所属長の証明書(傷病手当金請求用) Excel 形式:19 KB

共済様式39号 育児休業手当金請求書 Excel 形式:77 KB

共済様式40号 育児休業手当金変更請求書 Excel 形式:81 KB

共済様式42号 育児休業手当金請求書(1歳達年後用) Excel 形式:61 KB

(県立所属用)育児休業手当金の延長給付に係る誓約書 PDF 形式:173 KB

(市町村立所属用)育児休業手当金の延長給付に係る誓約書 PDF 形式:170 KB

育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 Excel 形式:22 KB

育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書記載にあたっての留意事項 PDF 形式:148 KB

育児休業手当金支払証明書 発行依頼文 Word 形式:852 KB

育児休業手当金の請求についてのよくある質問(R5.12.19) PDF 形式:489 KB

共済様式43号 介護休業手当金請求書 Excel 形式:32 KB

共済様式44号 休業手当金請求書 Excel 形式:25 KB

共済様式44-1号 所属長の証明書(休業手当金請求用) Word 形式:18 KB

給付(災害)関係

共済様式45号 災害見舞金請求書 Excel 形式:45 KB

共済様式45-1号 被害調書 Excel 形式:25 KB

共済様式46号 弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel 形式:37 KB

共済様式46-1号 市区町村又は警察署長等の証明書(弔慰金・家族弔慰金請求用) PDF 形式:49 KB

共済様式46-2号 委任状(弔慰金請求用) PDF 形式:31 KB