公立学校共済組合限度額適用認定証について

 組合員又はその被扶養者(70歳未満の者)が療養を受けた場合、医療機関等の窓口で「公立学校共済組合限度額適用認定証」を提示することによって、窓口負担を高額療養費の自己負担限度額にとどめることができます。「公立学校共済組合限度額適用認定証申請書」に必要事項を記入し、所属所を経て共済組合に提出してください。

70歳以上で所得区分が現役並みI又はIIに該当する高齢受給者(高齢受給者証3割負担をお持ちの方)は「限度額適用認定証」の申請が必要です。

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高額療養費について

様式ダウンロード

公立学校共済組合限度額適用認定証

 医療機関の窓口で自己負担額(保険診療費用の3割)を支払いした後に公立学校共済組合から給付金として送金していた高額療養費を、公立学校共済組合から医療機関に支払うこと(現物給付化)で、医療機関の窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなり、窓口での支払い額が軽減されます。
 「限度額適用認定証」の申請をしなかった場合は、従来どおり受診月の3ヶ月以降に高額療養費として共済組合から自動給付します。

届出書類

公立学校共済組合限度額適用認定申請書

注記1:入院の場合は、退院日をもとに有効期限を決めるため入院期間を必ず記入してください。
注記2:入院期間が定まっていない場合は給付班まで連絡をお願いします。
注記3:限度額適用認定証は本人の申請のあった月の初日からの交付になります。
注記4:公立学校共済組合限度額適用認定証は使用後必ず宮城支部まで返納して下さい。

住民税非課税者(低所得者)の場合

届出書類

公立学校共済組合限度額適用・標準負担額減額認定申請書

注記5:申請書が必要な場合は給付班に問い合わせ下さい。

添付書類

市町村民税非課税証明書