D.病気やケガをしたとき(療養費関係)
更新日: 2024年03月01日
ダウンロードに関してご不明な点がございましたら、まずは「諸届用紙のダウンロードコーナーについて」をご覧ください。
申請にあたっては、記載誤りや添付漏れのないよう、提出前にご確認をお願いします。
療養費等を請求するとき
1-1
装具を購入したときや、保険証を使わずに受診したときなど
療養費・家族療養費請求書(手書用)PDF 形式:287 KB
療養費・家族療養費請求書(入力用)(R5.9更新)Excel 形式:45 KB
療養費・家族療養費請求書(記入例)PDF 形式:217 KB
注記:この記入例は装具(コルセット)等購入の場合のものです。
診療報酬領収済明細書(医科・調剤)PDF 形式:126 KB
診療報酬領収済明細書(歯科)PDF 形式:153 KB
診療報酬領収済明細書(柔整)PDF 形式:119 KB
診療内容明細書 様式A(歯科以外)海外用PDF 形式:806 KB
診療内容明細書 様式C(歯科)海外用PDF 形式:450 KB
領収明細書 様式B(医科・歯科共通)海外用PDF 形式:270 KB
調査に関わる同意書PDF 形式:48 KB
1-2
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(手書用)PDF 形式:111 KB
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(入力用)Excel 形式:35 KB
1-3
移送費・家族移送費請求書(手書用)PDF 形式:173 KB
移送費・家族移送費請求書(入力用)Excel 形式:35 KB
移送費・家族移送費請求書(記入例)PDF 形式:173 KB
医師の意見書PDF 形式:52 KB
高額療養費の現物支給
マイナンバーカードの保険証利用についてはこちらをご覧ください。
2-1
限度額適用認定申請書(手書用) PDF 形式:143 KB
限度額適用認定申請書(入力用) Excel 形式:23 KB
限度額適用認定申請書(記入例) PDF 形式:187 KB
2-2
組合員が市区町村民税非課税等の低所得に該当する場合に御利用ください。
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(手書用) PDF 形式:182 KB
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(入力) Excel 形式:29 KB
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例) PDF 形式:226 KB
特定疾病である療養に係る高額療養費の現物支給
特定疾病療養認定申請書(手書用)PDF 形式:91 KB
特定疾病療養認定申請書(入力用)Excel 形式:22 KB
特定疾病療養認定申請書(記入例)PDF 形式:172 KB
公費医療助成に該当したとき、非該当になったとき
公費負担医療受給者の報告書(手書用)PDF 形式:87 KB
公費負担医療受給者の報告書(入力用)Excel 形式:20 KB
公費負担医療受給者の報告書(記入例)PDF 形式:119 KB
関連リンク
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