被扶養者に関すること

被扶養者の取消、記載事項(氏名・住所)変更、被扶養者証再交付に関する申告書

  被扶養者の取消、記載事項(氏名・住所)変更、被扶養者証再交付に関する申告には、被扶養者申告書にて共済組合へ届け出をお願いします。
  なお、メールでのデータ送信は不要です。 

被扶養者申告書(様式) PDF 形式:385 KB

被扶養者申告書(様式・記入例) Excel 形式:479 KB

記入方法については、記入例を参考にしてください。

【記入例:取消1_就職や離婚等で他の健康保険制度に加入した(する)場合】被扶養者申告書 PDF 形式:584 KB

【記入例:取消2_日額・月額3か月・年額のいずれか収入超過した場合】被扶養者申告書 PDF 形式:583 KB

【記入例:取消3_給与の支給見込や年金受給開始により超過見込みが立った場合】被扶養者申告書 PDF 形式:595 KB

【記入例:取消4_組合員同士の扶養替えの場合】被扶養者申告書 PDF 形式:589 KB

【記入例:取消5_死亡・送金なし・障害による後期高齢者医療制度に加入する場合】被扶養者申告書 PDF 形式:588 KB

【記入例:同居から別居に変更する場合】被扶養者申告書 PDF 形式:566 KB

【記入例:別居から同居に変更する場合】被扶養者申告書 PDF 形式:565 KB

【記入例:氏名の変更】被扶養者申告書 PDF 形式:549 KB

【記入例:被扶養者証の再交付】被扶養者申告書 PDF 形式:557 KB

該当者のみ

資格喪失証明書交付願 PDF 形式:157 KB

 認定取消後に国民健康保険等に加入するときは併せて提出してください。

国民年金第3号被保険者関係届(一般組合員用) PDF 形式:350 KB

国民年金第3号被保険者関係届(短期組合員用) PDF 形式:362 KB

国民年金第3号被保険者関係届 Excel 形式:112 KB

【記入例:配偶者を取消した場合】国民年金第3号被保険者関係届 PDF 形式:818 KB

  組合員が65歳未満で、なおかつ20歳以上60歳未満の配偶者を認定取消するときは併せて提出してください。
  なお、認定取消する方については認定取消から引き続いて厚生年金保険に加入する場合は提出不要です。
  また、組合員が短期組合員の場合の提出先は「短期組合員の被扶養配偶者に係る国民年金第3号被保険者関係届の事務取扱いについて(公立茨第1309号通知)」をご確認ください。

国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF 形式:395 KB

【記入例】国民年金第3号被保険者住所変更届 PDF 形式:584 KB

 組合員が65歳未満で、なおかつ20歳以上60歳未満の配偶者の住所を変更したときは併せて提出してください。

紛失届 PDF 形式:154 KB

  被扶養者の取消に伴い、返却すべき被扶養者証を紛失したため、返却ができない場合は提出してください。

手続きを行う際には、被扶養者の取消手続き、被扶養者の記載事項(氏名・住所等)変更手続きをご覧ください。

被扶養者の取消に関する添付書類

  様式があるものについて掲載しています。

取消事由の発生理由及び発生日が確認できる書類

雇用証明書 PDF 形式:318 KB

給与支払(見込額)証明書 PDF 形式:312 KB

手続きを行う際には、被扶養者の取消手続きをご覧ください。