弾性着衣等を購入した場合の請求手続き

医師の指示に基づき治療上必要な弾性着衣等を購入したときは、共済組合へ療養費(家族療養費)を請求できます。

給付対象

(1)鼠径部、骨盤部もしくは腋窩部のリンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫又は原発性の四肢のリンパ浮腫について、医師が弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ)及び弾性包帯の装着の必要を認め、医師の指示によりこれらの弾性着衣等を購入した時の費用。

(2)慢性静脈不全による難治性潰瘍について、医師が弾性ストッキング及び弾性包帯の装着の必要を認め、医師の指示によりこれらの弾性着衣等を購入した時の費用。

• 着圧指示が30mmHg以上のものを対象とします。ただし、着圧指示が30mmHg未満であっても、弾性着衣等装着指示書の特記事項欄に装着が必要な理由の記載があれば対象となります。
• 弾性包帯は弾性着衣が使用できないと認められる場合のみ対象となります。
• 一度の購入につき装着部位ごとに2着(包帯の場合は2巻)までが対象となります。

給付額

弾性着衣等の購入に要した費用の100分の70
(小学校就学前の者及び70歳以上75歳未満の高齢受給者(現役並み所得者を除く)は100分の80)

なお、弾性着衣等の給付額は厚生労働省によって種目毎に上限額が定められており、この基準を超える分については給付できません。

請求方法

次の書類を所属所経由で共済組合へ提出してください。
(任意継続組合員の方は、直接、共済組合へ提出してください。)

提出書類

療養費等請求書(別紙様式第3号) Excel 形式:639 KB

添付書類

• 購入のために支払った領収書の原本
• 弾性着衣等装着指示書(別紙様式第3号の7)

弾性着衣等装着指示書(四肢のリンパ浮腫用)(別紙様式第3号の7) PDF 形式:438 KB

弾性着衣等装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍用)(別紙様式第3号の7) PDF 形式:405 KB

請求書の記入例

療養費等請求書の記入例(弾性着衣等を購入した場合) PDF 形式:538 KB

注意事項

• 領収書に弾性着衣の種類及び購入数が明記されていない場合は、請求書等内訳が分かるものの写しを添付してください。
• 弾性着衣等装着指示書は、記載漏れのないものであれば病院独自で発行したものでも構いません。なお、弾性包帯の場合は弾性着衣が使用できない理由等が明記されていることが必要です。

2回目以降の購入

(1)四肢のリンパ浮腫の治療の場合

2回目以降の弾性着衣等の購入については、前回の医師の装着指示日から6か月以上経過していなければ給付対象になりません。

(2)慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療の場合

給付は当該疾患につき1回に限ります。
ただし、疾患が治癒した後に再発した場合は、再度給付対象となります。