小児弱視等の治療用眼鏡等を作製した場合の請求手続き

9歳未満の小児に係る弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療のために眼鏡等を作製したときは、共済組合へ家族療養費を請求できます。

給付対象

9歳未満の小児に係る弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正について、医師が治療上必要であると認めた眼鏡等を医師の指示で作製したときの費用。

注記:斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては支給対象外です。

給付額

治療用眼鏡等の作製に要した費用の100分の70
(小学校就学前の者は100分の80)

注記:治療用眼鏡等の価格は厚生労働省によって種目毎に細かく基準が定められており、この基準を超える分については給付できません。

請求方法

次の書類を所属所経由で共済組合へ提出してください。
(任意継続組合員の方は、直接、共済組合へ提出してください。)

提出書類

療養費等請求書(別紙様式第3号) Excel 形式:639 KB

添付書類

• 医師の作製指示書又は処方箋の原本
• 治療用眼鏡等の製作業者に支払った領収書の原本

請求書の記入例

療養費等請求書の記入例(小児弱視等治療用眼鏡を購入した場合) PDF 形式:516 KB

2回目以降の作製について

2回目以降の治療用眼鏡等の作製については、次の定められた装着期間を経過していなければ、給付対象になりません。

医師の作製指示日の時点で5歳未満の場合

前回作製した治療用眼鏡の装着期間が1年以上

医師の作製指示日の時点で5歳以上の場合

前回作製した治療用眼鏡の装着期間が2年以上