療養費(医療費の7割又は8割部分)の請求手続き
更新日: 2022年03月22日
組合員又は被扶養者が、次の理由により「組合員証」等を使用できず療養の費用の全額を支払った場合は、共済組合が必要と認めたときに限り、療養費(被扶養者にあっては家族療養費)として給付を受けられます。支給額は、保険診療による換算、または一定の基準により計算されますので実際の支払額と異なることがあります。
診療等の費用を全額(10割)支払った場合
支給要件
- 受傷したとき、周辺に保険医療機関がないため、やむを得ず保険医療機関以外の医療機関で治療を受けたとき
- やむを得ない事情で、組合員証等を持っていなかった場合
- 資格認定期間中に、病気やケガをしたとき
提出書類
a 療養費・家族療養費請求書(様式第61号・様式集§9-006頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
b 領収書(原本)
c 診療報酬明細書(レセプト)
診療報酬明細書(レセプト)は会計の際に渡される「診療明細書」とは異なり、保険医療機関等に依頼して交付される書類です。保険医療機関等から交付されたものを、写し等は取らずにそのまま提出してください。
注記:上記b及びcが提出できない時は、療養の内容に応じた診療報酬領収済明細書(様式集§9-011から013頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))の作成を保険医療機関等に依頼し、共済組合に提出してください。
国外で療養を受けたとき
国外で療養を受けた場合、療養費等は国内における健康保険の例により算定されます。
提出書類
a 療養費・家族療養費請求書(様式第61号・様式集§9-006頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
b 国外用診療内容明細書(様式集§9-014から015(歯科以外)、020から021頁(歯科)/様式ダウンロード(短期給付09から10))
c 領収明細書(様式集§9-018から019頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
d 領収書(原本)
e 海外に渡航した事実を証する書類の写し(パスポート、航空券などの写し)
f 調査に関わる同意書(様式集§9-022頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
請求上の注意
- 外国に旅行する場合は、事前に「国外用診療内容明細書」「領収明細書」を持参してください。
なお、国によってはこの明細書が使用できないこともありますが、その場合には診療内容のわかる明細書等を添付してください。 - 請求書の添付書類が、外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文書を添付してください。翻訳文書には、翻訳者の氏名及び住所並びに電話番号を記入してください。
治療用装具を購入したとき
治療用装具を作成した場合、療養費等は、身体障害者福祉法及び児童福祉法に基づく「補装具の種目、受託報酬の額等に関する基準」に定められた装具の価格を基準として算定します。
支給対象
治療上必要な治療用装具(関節用装具、コルセット、サポーター等)の装着を医師が必要と認め、製作業者に作成させた治療用装具
提出書類
a 療養費・家族療養費請求書(様式第61号・様式集§9-006頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
b 診断書・装具装着証明書(様式集§9-023頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
c 領収書(原本)
(領収書内に装具の内訳が記載されていないときは、内訳書を添付してください。)
小児用弱視等の治療眼鏡を購入したとき
支給対象
9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズ。(ただし、斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては対象外です。)
提出書類
a 療養費・家族療養費請求書(様式第61号・様式集§9-006頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
b 治療用眼鏡等を作成又は購入した際の領収書(原本)
c 保険医の治療用眼鏡等の作成指示書(写し可)
d 患者の検査結果
柔道整復師(接骨院)の施術を受けたとき
支給要件
組合員又は被扶養者が骨折、脱臼、打撲、捻挫等について、組合員証等を提示して柔道整復師による施術を受けたとき、その療養に要した費用のうち次の負担割合の療養費・家族療養の給付を共済組合が柔道整復師会へ支払います。
また、組合員及び被扶養者の一部負担金(自己負担額)についても下の表のとおりとなります。
| 区分 | 療養費・家族療養の給付 | 一部負担金(自己負担額) |
|---|---|---|
| 組合員 | 負担割合7割 | 負担割合3割 |
| 被扶養者義務教育就学以上 | 負担割合7割 | 負担割合3割 |
| 被扶養者義務教育就学前 | 負担割合8割 | 負担割合2割 |
| 高齢受給者 | 負担割合9割又は7割 | 負担割合1割又は3割 |
医師の同意を得て、はり・きゅう・マッサージの施術を受けたとき
支給要件
あんま、マッサージ、はり、きゅうの施術は、医療上必要があると認められるもので医師の同意を得たときに、次の期間及び回数が支給の対象となります。
■あんま及びマッサージの場合
医師の同意書(原本)に記載してある加療期間内。6月を超える場合は改めて同意書(原本)を必要とします。
変形徒手矯正術に係る医師の同意書の有効期間内(1月以内)。1月を超える場合は改めて同意書を必要とします。
■はり及びきゅうの場合
初療の日から6月を限度として、医師の同意書(原本)に記載してある加療期間内。
初療の日から6月を経過したものであっても新たに当該施術を必要とすることの医師の同意書(原本)が添付されているものに限り、更に6月を限度として支給されます。
支給額
厚生労働大臣が定めた基準によって共済組合が算定した額とします。
提出書類
a 療養費・家族療養費請求書(様式第61号・様式集§9-006頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
b 医師の同意書(様式集§9-025頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
c (a)全額自費で支払ったとき
施術証明書兼施術料金領収明細書(様式集§9-026頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
(b)組合員証を使い法定割合分の支払いをしたとき
療養費支給申請書(施術院で作成したもの)
診療を受けるため、病院又は診療所に移送された場合
支給要件
組合員又は被扶養者が療養の給付又は家族療養の給付に係る療養を受けるため、病院又は診療所に移送された場合において共済組合が必要と認めたとき支給されます。
移送費及び家族移送費の支給要件は、次のいずれにも該当する場合です。
移送の目的である療養(入院)が保険診療として適切であること。
当該療養の原因である負傷・疾病により病状が重篤である人又は重傷者等で歩行不能又は歩行が著しく困難であること。
医師の指示によるもので、緊急その他やむを得ないものと認められること。
支給対象外
歩行不能か否かは医師の診断に基づく病状により判断し、単に病院まで遠距離であるため交通機関を利用した場合は、支給の対象とはなりません。
単なる通常の療養のための通院等は、一時的、緊急的とは認められず、支給の対象とはなりません。
支給額
実際に移送に要した費用の額を基準として共済組合が査定した額とします。
支給の対象となる費用は次のとおりです。
- 移送のために患者が自動車、汽車、電車等の交通機関を利用した場合の運賃
- 移送のために人を雇って患者を担架で運んだ場合等の賃金、手当等
- 移送のための運転手等について宿泊を必要とした場合の宿泊料
- 移送の途中において医師、看護婦の付添いを必要とした場合の旅費、日当、宿泊料等(家族等の付添いに要した費用は、対象外)
提出書類
a 移送費・家族移送費請求書(様式第61号・様式集§9-006頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
b 医師の意見書(移送を必要と認めた理由、移送の方法及び経路等)
c 移送に要した費用の額に関する証明書
Q&A
旅行中、救急で医療機関にかかりました。保険証を所持していなかったので、医療費を全額負担しました。請求すれば、払い戻しを受けることができますか?
総医療費に対して共済組合が負担する割合(7割又は8割)の医療費を給付しますので、「療養費・家族療養費請求書」(様式集§9-006頁)に医療機関の発行する領収書(原本)と病名等の記載のある診療報酬明細書(レセプト)を添付して、所属所に提出してください。
なお、診療報酬明細書(レセプト)が提出できない時は、療養の内容に応じた「診療報酬領収済明細書」(様式集§9-011から013頁)の作成を保険医療機関等に依頼し、共済組合に提出してください。
被扶養者認定の手続中、被扶養者証の交付を受ける前に医療機関にかかり、医療費を全額負担しました。被扶養者の認定日以後の受診であれば、請求すれば医療費の払い戻しを受けることができますか?
総医療費に対して共済組合が負担する割合(7割又は8割)の医療費を給付しますので、「療養費・家族療養費請求書」(様式集§9-006頁)に医療機関の発行する領収書(原本)と病名等の記載のある診療報酬明細書(レセプト)を添付して、所属所に提出してください。
なお、診療報酬明細書(レセプト)が提出できない時は、療養の内容に応じた「診療報酬領収済明細書」(様式集§9-011から013頁)の作成を保険医療機関等に依頼し、共済組合に提出してください。