高額療養費に関する手続き(限度額適用認定証)
更新日: 2022年03月22日
高額療養費制度
高額療養費制度とは、1ヶ月に1つの医療機関(入院・外来別)で支払った額が、一定額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた額(「高額療養費」)を給付するという制度です。
自己負担限度額は、次の表のとおり、組合員の標準報酬月額と、総医療費によって決まります。
| 標準報酬月額 | 適用区分 | 自己負担限度額 |
| 830,000円以上 | ア | 252,600+(総医療費-842,000円)×1% |
| 530,000円以上830,000円未満 | イ | 167,400+(総医療費-558,000円)×1% |
| 280,000円以上530,000円未満 | ウ | 80,100+(総医療費-267,000円)×1% |
| 280,000円未満 | エ | 57,600円 |
| 低所得者(住民税非課税) | オ | 35,400円 |
高額療養費の給付方法
「高額療養費」の給付方法は2種類ありますが、どちらの方法でも最終的な自己負担額は同じです。
方法1
窓口で自己負担額全額を支払い、概ね3ヵ月後に「高額療養費」の給付を受ける。(手続き不要)
公立学校共済組合の「高額療養費」は自動給付です(口座振込)。窓口で自己負担額の全額を支払う場合や、既に自己負担分全額の支払が済んでいる場合、請求などの手続きは必要ありません。
方法2
「限度額適用認定証」を利用して、「高額療養費」に当たる部分を支払わない。(事前申請)
支払の時に「限度額適用認定証」を利用すると、窓口で「高額療養費」に当たる部分を支払う必要がなく、自己負担限度額まで支払額を引き下げることができます。
限度額適用認定証の発行手続き
次の書類を所属所(学校等)を経由して広島支部へ提出してください。任意継続組合員の方は広島支部へ直接提出ください。限度額認定証を送付します。
公立学校共済組合限度額適用認定申請書(様式集§09-001頁/様式ダウンロード(短期給付09から10))
- 注1:退院時(通院時を含む)に、医療機関へ医療費の支払いを済ませている場合は、申請書の提出は不要です。支給となる高額療養費がある場合は、原則として受診月の3から4か月後に自動給付されます。
- 注2:過去に認定証の発行を受けている場合、旧証の返却が必要です。未返却の場合は当申請書に添付して返却してください。
- 注3:認定証には共済組合に届け出ている住所が記載されます。届出済住所に変更がある場合は、組合員等情報変更申告書(様式集§08-003頁/様式ダウンロード(標準報酬・掛金・資格関係))を併せて提出してください。
Q&A
入院し、医療費を20万円支払いました。病院の方から「保険者に請求すると高額療養費が支給されます。」と言われましたが、手続はどうすればよいですか?
公立学校共済組合の場合、高額療養費は自動給付になるため、請求手続は必要ありません。
3か月後以降の月末に指定口座へ振り込みます。
入院や外来で高額な医療費が予測される場合は、事前に所属所を通じて共済組合に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受けることも可能です。
注記:高額療養費は、組合員又は被扶養者が同じ月に一つの医療機関等で支払った自己負担額が著しく高額であるときに給付されます。この自己負担額が著しく高額と判断される基準は、組合員の標準報酬月額により、下の表のとおりとなります。
| 標準報酬月額 | 自己負担額が著しく高額と判断される額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 252,600円以上 |
| 53万円以上83万円未満 | 167,400円以上 |
| 28万円以上53万円未満 | 80,100円以上 |
| 28万円未満 | 57,600円以上 |
入院することになりました。病院から「限度額適用認定証」を発行してもらうように言われたのですが、どうしたらよいですか?
所属所を通じて「限度額適用認定申請書」(様式集§09-001頁)を提出してください。(任意継続組合員の人は共済組合に直接送ってください。)原則として、申請書を共済組合で受け付けた日の月の始めから1年間有効な限度額適用認定証を発行します。
なお、申請書を共済組合で受け付けた日の月より前の月から有効な限度額適用認定証を希望される場合は、必ず申請書の「認定証の有効期限開始日」欄を記入してください。
また、限度額適用認定証は、共済組合に申請書が届いてから組合員に届くまで、1週間程度かかります。