高額療養費の請求手続き

高額療養費とは

同一月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が「高額療養費」として給付されます。

なお、保険診療とならない医療等や入院中の病院の食事代、差額ベッド代等は高額療養費の対象となりません。

公立学校共済組合において、高額療養費は自動給付(組合員からの請求不要)となっており、受診月の約3か月後程度を目途に組合員の給付金口座に送金します。

また、医療費が高額になると事前に分かっている場合は「限度額適用認定証」を提示する方法があります。

「限度額適用認定証」を医療機関に提示することにより、窓口での医療費の支払い額が高額療養費算定基準額までとなります。

高額療養費算定基準額

医療費の自己負担額が以下に掲げる高額療養費算定基準額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として給付されます。

《70歳未満に係る自己負担限度額表》

所得区分	標準報酬月額	高額療養費算定基準額 【多数回該当(注記)】
ア	83万円以上	252,600円+(医療費-842,000円)×1% 【140,100円】
イ	53万円以上83万円未満	167,400円+(医療費-558,000円)×1% 【93,000円】
ウ	28万円以上53万円未満	80,100円+(医療費-267,000円)×1% 【44,400円】
エ	28万円未満	57,600円 【44,400円】
オ	低所得者(住民税非課税)	35,400円 【24,600円】

《70歳以上に係る自己負担限度額表》

所得区分	標準報酬月額	高額療養費算定基準額 【多数回該当(注記)】
現役並みIII	83万円以上	252,600円+(医療費-842,000円)×1% 【140,100円】
現役並みII	53万円以上83万円未満	167,400円+(医療費-558,000円)×1% 【93,000円】
現役並みI	28万円以上53万円未満	80,100円+(医療費-267,000円)×1% 【44,400円】
一般所得者	28万円未満	18,000円 (個人単位)	57,600円 (世帯単位)
低所得者II	市区町村税非課税者	8,000円 (個人単位)	24,600円 (世帯単位)
低所得者I			15,000 (世帯単位)

【参考】「現役並みI～III」とは、70歳以上の組合員(被扶養者)に交付される高額受給者証の一部負担金の割合が「3割」の方になります。「一般所得者」等の方の高齢受給者証の一部負担金の割合は「2割」となります。

注記:同一世帯で過去12月の間に3回以上高額療養費が給付されているときは、4回目の給付から多数回該当の金額が高額療養費算定基準額になります。

留意事項:任意の医療保険等の給付金請求で「高額療養費算定基準額」における所得区分の記入を求められている場合は、上記の表を参考にしてください。なお、お電話での所得区分の照会について、個人情報の観点から回答を差し控えさせていただいておりますので御了承ください。

特定疾病療養者の場合

次のいずれかの特定疾病療養者で、「特定疾病療養受療証」の交付を受けている者は、自己負担額が1万円を超えたときに給付されます。

ただし、上記の所得区分アまたはイに該当する70歳未満の組合員及びその被扶養者については、自己負担額が2万円を超えたときに給付されます。なお、特定疾病療養受療証の交付を受けるときは「特定疾病療養受療証」の交付手続きを行ってください。

1.人工透析治療を実施している慢性腎不全

2.血漿分画製剤を投与している血友病

3.抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群