被扶養者の取消

更新日: 2017年10月16日

対象者

扶養の認定要件を欠くに至った被扶養者を有する組合員

・被扶養者取消申告書(所定様式あり)
・被扶養者証等
(被扶養者が、以下ア～サの条件に該当した場合に提出するそれぞれの書類)

ア	他健康保険等の被保険者資格の取得した場合:被保険者証(写)または辞令(写)等
イ	所得限度額を超過した場合:所得限度額超過および事実発生日を確認できる書類(写)(例:給与明細書(写)及び事業主の雇用証明書または辞令(写)等)
ウ	公的年金等の改定により所得限度額を超過した場合:公的年金等の最新の年金額改定通知書(写)
エ	事業所得、農業所得、株等の譲渡収入等が所得限度額を超過した場合:確定申告書および収支内訳書、1年間の取引結果がわかるもの(確定申告の際に使用する書類など)等(写)
オ	雇用保険受給により所得限度額を超過した場合:雇用保険受給資格者証(写)
カ	同居を要する者が別居した場合:住民票謄本(写)
キ	扶養の認定替えをする場合であって、両者が公立学校共済組合員の場合:不要
ク	扶養の認定替えをする場合であって、一方が公立学校共済組合員でない場合:認定替の事由が確認できる書類(写)
ケ	死亡した場合:死亡日を確認できる書類(写)(例:戸籍抄本(写)等)
コ	離婚した場合:戸籍抄本(写)
サ	その他の場合:取消事由およびその事実発生日が確認できる書類

Step1 対象者は、提出書類を用意し、所属所長又は共済事務担当職員あて、提出する。
Step2 所属所は、審査の上、公立学校共済組合和歌山支部医療給付班あて、提出する。

被扶養者がその要件を欠くに至った日以降、速やかに提出。
ご注意:取消の届け出が遅れた場合、取消はあくまでも要件を欠いた日にまでさかのぼるため、多額の医療費の返納にもなりかねないので、特に注意してください。

被扶養者取消申告書

様式 Excel 形式:153 KB

記入例 PDF 形式:342 KB