短期給付関係様式ダウンロード
更新日: 2024年02月22日
短期給付にかかる請求関係様式へのリンクです。
短期給付請求関係様式
出産費等内払金支払依頼書(令和5年3月31日以前出産) PDF 形式:190 KB
出産費等内払金支払依頼書(令和5年4月1日以降出産) PDF 形式:183 KB
出産費・家族出産費(同附加金)請求書(令和5年3月31日以前出産) PDF 形式:235 KB
出産費・家族出産費(同附加金)請求書(令和5年4月1日以降出産) PDF 形式:248 KB
埋葬料・家族埋葬料(同附加金)請求書 PDF 形式:174 KB
傷病手当金(同附加金)請求書 PDF 形式:258 KB
休業手当金請求書 PDF 形式:194 KB
介護休業手当金請求書 PDF 形式:232 KB
報酬支給額等証明書(傷病手当金・介護休業手当金・休業手当金・出産手当金) PDF 形式:149 KB
育児休業手当金請求書 PDF 形式:306 KB
育児休業手当金変更請求書 PDF 形式:319 KB
災害見舞金(同附加金)請求書 PDF 形式:175 KB
罹災状況報告書(災害様式1) PDF 形式:119 KB
弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF 形式:194 KB
療養費等請求書 PDF 形式:324 KB
診療報酬領収済明細書(医科・調剤用) PDF 形式:119 KB
診療報酬領収済明細書(歯科用) PDF 形式:131 KB
診療内容明細書(歯科以外)※海外で医療機関を受診した場合 PDF 形式:273 KB
領収明細書(医科・歯科共通)※海外で医療機関を受診した場合 PDF 形式:266 KB
歯科診療内容明細書(歯科)※海外で医療機関を受診した場合 PDF 形式:446 KB
調査に関わる同意書 ※海外で医療機関を受診した場合 PDF 形式:132 KB
移送費請求書 PDF 形式:147 KB
出産手当金請求書 PDF 形式:144 KB
公費負担医療受給者資格該当者・非該当者届出書 PDF 形式:184 KB
限度額適用認定申請書 PDF 形式:113 KB
※マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証を利用することなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定申請書の申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
特定疾病療養認定申請書 PDF 形式:138 KB
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