自費で支払った治療費(立替払い、海外での受診・治療用コルセット等)の請求手続き

所定の請求書に、下記に掲げる「給付事由別添付書類」を添えて、所属所(学校)を経て共済組合に提出してください。

提出書類

 給付事由に共通する書類

療養費等請求書及び記入例 PDF 形式:324 KB

給付事由別添付書類

給付事由別に以下の書類を請求書に添付してください。

1 旅行先等で組合員証等を提示せず医療機関を受診し、医療費の全額を支払った場合

診療内容の明細が記入された次の書類

診療報酬領収済明細書(医科・調剤用) PDF 形式:119 KB

診療報酬領収済明細書(歯科用) PDF 形式:131 KB

(注1)「診療報酬領収済明細書」は、医療機関等へ記入・証明を受けてください。

(注2)「診療報酬領収済明細書」の代わりに、医療機関から発行される診療報酬明細書(レセプト)+ 医療機関等からの領収証(原本)でも可

2 当組合員及び被扶養者となる前に加入していた健康保険組合等の健康保険証で医療機関を受診したため、健康保険組合等から医療費の返還請求があり、支払った場合

・返還通知文書の写し

・返還した領収証(原本)

・診療報酬明細書の写し(以前加入していた健康保険組合等から受領)又は共済組合から以前加入していた健康保険組合等から診療報酬明細書を受領することについての同意書

3  海外で医療機関を受診した場合

      (注)下記「注意事項」を必ずご覧ください。

診療内容明細書(歯科以外) PDF 形式: 280KB

健康保険用国際疾病分類表 PDF 形式: 538KB

      (注)「診療報酬明細書(歯科以外)」の「2.傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号」を記入する際の参考資料です。
現地担当医へ診療報酬明細書と一緒にお渡しください。

領収明細書(医科・歯科共通) PDF 形式: 273KB

歯科診療内容明細書(歯科) PDF 形式: 457KB

調査に関わる同意書 PDF 形式: 135KB

  ・  領収証(原本)
  ・  海外に渡航した事実を証する書類の写し(パスポートの顔写真が載っている部分+査証(VISA)等)

■注意事項
  ・  「療養費等請求書」は、受診者ごと、各月ごと、医療機関ごとに、それぞれ1枚ずつ必要です。
  ・  「診療内容明細書」、「領収明細書」は、受診者ごと、各月ごと、入院・外来ごと、医療機関ごとに、それぞれ1枚ずつ必要です。現地担当医に記入してもらってください。また、各項目に記入漏れや誤りの無いよう、ご確認願います。
  ・  「診療内容明細書」、「領収明細書」、「領収証」には、それぞれ日本語の翻訳文を必ず記入してください。
  ・  「調査にかかわる同意書」は、療養費等請求書1件につき1枚必要です。
  ・  海外で療養を受けた場合の療養費は、実際に要した費用と当該療養を日本の健康保険の例により算定した額とを比較して、低い方の額を給付します。
  ・  「海外での療養」を目的とした場合には給付対象となりません。

4  治療上必要なコルセット等の治療用装具を作成した場合

    ・  装具装着証明書
    ・  領収証(原本)

5  9歳未満の小児の弱視等について、小児弱視等治療用眼鏡等を作成した場合

    ・  弱視等治療用眼鏡等作成指示書
    ・  領収証(原本)
■注意事項
  更新については、5歳未満は装着が1年以上、5歳以上は装着が2年以上の場合、給付対象となります。

6  四肢のリンパ浮腫治療のため、弾性ストッキング等の弾性着衣を購入した場合

    ・  弾性着衣等装着指示書
    ・  領収証(原本)
■注意事項
  1度に購入する弾性着衣は、装着部位毎に2着を限度とします。
  弾性着衣の経年劣化による買い替えについては、前回の購入後6か月経過後に再購入した場合に給付対象となります。

7  親子、兄弟姉妹、配偶者等の親族以外の方から、輸血のため生血液の提供を受けた場合

    ・  輸血の必要性についての医師の証明書
    ・  領収証(原本)

8  柔道整復師の施術を受けた場合

■注意事項
  柔道整復師法に基づいて、骨折、脱臼、打撲、捻挫等について施術を受けた場合に給付対象となります。
  受領委任契約を結んでいる柔道整復師の施術を受けた場合は、いわゆる現物給付と同様な取扱いとなり、窓口負担は3割となります。

9  はり・きゅう・マッサージの施術を受けた場合

    ・  療養費支給申請書(はり・きゅう)
    ・  療養費支給申請書(あんま・マッサージ)
    ・  医師の同意書
■注意事項
  医療上必要があると認められるもので、医師の同意を得た場合に給付対象となります。
  はり・きゅうは、慢性病であって、医療機関で医師の治療を受けても効果が得られなかったもの又は治療効果があらわれないもの等(主として神経痛、腰痛等)に対する施術が給付対象となります。
  マッサージは、主として麻痺に対する施術、骨関節運動障害に対する施術等が給付対象となります。

10  診療を受けるため、医療機関に移送された場合(移送費)

移送請求書 PDF 形式:147 KB

  ・  移送を必要とする医師の意見書
  ・  領収証(原本)
■注意事項
  移送の目的である療養が、保険診療として適切であって、患者が歩行困難であり、かつ緊急その他やむを得ないと共済組合が認めた場合に給付します。

ポイント解説

Q1

  旅先で急な病気にかかりましたが、組合員証を所持していません。
  どうしたらよいでしょうか。

A1

  組合員や家族が病気やケガをしたときには、共済組合の組合員証を病院などの窓口に提出して治療を受ける方法によって給付を受ける(現物給付方式)ことが原則ですが、この方法によって治療を受けることが困難なため、自費で受診した場合であっても、請求があればその費用が支給される場合があります(療養費・家族療養費の給付)。

関連リンク

治療を受けられる病院や診療所

療養費