組合員証及び被扶養者証を使用したとき
更新日: 2021年10月01日
療養の給付・家族療養の給付:(現物給付)
組合員や被扶養者が病気や負傷をしたとき保険医療機関に組合員証及び被扶養者証を提示して診療を受けた場合の療養そのものの給付をいい、短期給付の中では、最も重要で、中心的役割を果たしています。組合員に対する給付を「療養の給付」、被扶養者に対する場合を「家族療養の給付」といいます。公立学校共済組合は社会保険診療報酬支払基金静岡支部をとおして、保険医療機関に診療費用を支払っています。
費用の負担
組合員や被扶養者が、直営医療機関、その他の保険医療機関又は薬局において療養(家族療養)の給付を受けるときには、次のような一部負担金(自己負担金)が必要です。
また、療養(家族療養)の給付については、次のとおり共済組合が負担します。
(1)組合員の場合
| 区分 | 一部負担金(自己負担金) | 共済組合負担(療養の給付) |
|---|---|---|
| 入院 | 療養に要した費用の3割 + 入院時の食事料として1食460円 |
療養に要した費用の7割 + 入院時の食事料のうち、自己負担額を除いた部分 |
| 外来 | 療養に要した費用の3割 | 療養に要した費用の7割 |
(2)被扶養者の場合
| 区分 | 一部負担金(自己負担金) | 共済組合負担(家族療養の給付) |
|---|---|---|
| 入院 | 療養に要した費用の3割 (注記1) + 入院時の食事料として1食460円 |
療養に要した費用の7割 (注記2) + 入院時の食事料のうち、自己負担額を除いた部分 |
| 外来 | 療養に要した費用の3割 (注記1) | 療養に要した費用の7割 (注記2) |
(注記1) 義務教育就学前までは2割、70歳以上75歳未満は2割(70歳以上75歳未満の者について、現役並所得者(標準報酬月額280,000円以上)は3割)
(注記2) 義務教育就学前までは8割、70歳以上75歳未満は8割(70歳以上75歳未満の者について、現役並所得者(標準報酬月額280,000円以上)は7割)
法の上では「家族療養の給付」は「家族療養費」の内容に含まれますので、「現物給付の家族療養費」が「家族療養の給付」ということになります。
(3)入院時の食事に係る自己負担額
入院時の食事に係る自己負担部分については、表10のとおりです。
| 一般 | 1食につき 460円 | |
|---|---|---|
| 低所得者 | 90日までの入院 | 1食につき 210円 |
| 90日を超える入院 | 1食につき 160円 | |
(4)低所得者について
新規採用者(学生又は無職であった者等に限る)及び傷病手当金受給者であって市区町村民税非課税対象者(低所得者)については、表10のとおり入院時の食事に係る自己負担部分の負担が軽減されます。
これを受けようとする者は、次の書類を公立学校共済組合へ提出して、標準負担額減額認定証の交付を受け、組合員証に添えて当該標準負担額減額認定証を保険医療機関に提示してください。
ア 長期入院非該当者(申請を行った月以前12月の入院日数が90日を超えない者)
(ア)標準負担額減額認定申請書を1部提出してください。
(イ)組合員に係る市区町村民税非課税証明書
イ 長期入院該当者(申請を行った月以前12月の入院日数が90日を超える者)
(ア)標準負担額減額認定申請書を1部提出してください。
(イ)入院期間を確認できる医師の証明書
(ウ)組合員に係る市区町村民税非課税証明書(既に標準負担額減額認定証の交付を受けている者は標準負担額減額認定証)
(備考)標準負担額減額認定証の交付が受けられなかった者、やむを得ず標準負担額減額認定証を保険医療機関に提出できなかった者及び月の途中で長期入院該当の減額対象者としての条件を満たすこととなった者等で、組合が認めた時は、現に支払った標準負担額と標準負担額の減額があれば支払うべき額との差額を支給します。この場合は、次の書類を提出してください。
a 療養費請求書を1部提出してください。
b 保険医療機関の領収書(支払った標準負担額の額を証明する書類)
c 標準負担額の減額の認定に関する証明書