高額療養費

組合員又は被扶養者が、同一月にそれぞれ一つの医療機関等で受けた療養に係る自己負担額が著しく高額である場合に支給されます。
また、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が、25,000円(上位所得者(注記1)は、50,000円)を超えるときは、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金が支給されます(100円未満の端数切捨て)。
なお、高額療養費、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金は、公立学校共済組合で自動的に計算して支給しますので、請求の必要はありません。
(注記1)上位所得者とは、標準報酬月額530,000円以上の者をいう。

ア 70歳未満の者の高額療養費

a  高額療養費算定基準額

標準報酬月額の区分ごとの高額療養費算定基準額

自己負担額が、高額療養費算定基準額を超えた場合は、自己負担額から高額療養費算定基準額を控除した額が高額療養費として支給されます。

b  世帯合算

同一世帯(組合員と被扶養者)で、1か月の自己負担額が21,000円以上のものが2回以上ある場合は、その自己負担額を合算した額から、aの表の高額療養費算定基準額を控除した額が高額療養費として支給されます。

c  同一世帯で高額療養費が多数あるとき

組合員又は被扶養者が、療養を受けた月以前の12月以内において、すでに3回以上高額療養費が支給されているときは、4回目以降の高額療養費算定基準額は、aの表の【 】内の高額療養費算定基準額を控除した額が高額療養費として支給されます。

療養の給付等の算定例 PDF 形式:48 KB

イ  70歳以上の者の高額療養費

高額療養費算定基準額

所得区分	標準報酬月額	高額療養費算定基準額
		外来のみ (個人単位)	外来+入院 (世帯単位)
現役並み	III 83万円以上	252,600円+(医療費-842,000円)×1% 【多数回該当:140,100円】
	II 53万円から83万円未満	167,400円+(医療費-558,000円)×1% 【多数回該当:93,000円】
	I 28万円から53万円未満	80,100円+(医療費-267,000円)×1% 【多数回該当:44,400円】
一般	28万円未満	18,000円 【年間上限:144,000円】	57,600円 【多数回該当:44,400円】
低所得者II	住民税非課税者	8,000円	24,600円
低所得者I	組合員とその被扶養者全ての方の 収入から必要経費・控除額を除いた 後の所得がない場合		15,000円

平成30年8月診療分より、高齢受給者証3割の現役並みI、現役並みIIに当てはまる方で医療機関での支払いが高額になる方は「限度額適用認定証」の交付申請が必要となります。(所得区分が一般、現役並みIIIの方は、限度額適用認定証は発行されません。)

ウ 長期にわたる高額な病気の患者特例(「特定疾病療養受領証について」参照)

組合員又は被扶養者が次の病気で診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は被扶養者が共済組合の認定を受けたものであり、かつ、同一月にそれぞれ一つの医療機関等で受けた療養に係る自己負担額が10,000円(上位所得者は20,000円)を超える場合には、当該10,000円(上位所得者は20,000円)を超える部分について高額療養費の現物給付が行われます。

  なお、次のa、b、c の疾病の場合は、当該10,000円を超える部分について高額療養費の現物給付が行われます。
a  人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
b  血友病
c  抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

エ  請求手続き

公立学校共済組合で、自動的に計算して支給しますので、請求の必要はありません。

オ  高額療養費の現物給付について

これまで医療機関の窓口で自己負担額(保険診療費用の3割)を支払いした後に公立学校共済組合から給付金として送金していた高額療養費を、公立学校共済組合から医療機関に支払うこと(現物給付化)で、医療機関の窓口での支払いが高額療養費の高額療養費算定基準額までとなり、窓口での支払い額が軽減されます。

現物給付の対象は、組合員及び被扶養者(乳幼児医療費助成事業対象者は除く。)が、同一月にそれぞれ一つの医療機関等で、入院・外来・調剤・在宅時医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料が算定される外来療養又は指定訪問看護を受けた場合に限ります。

組合員及び被扶養者(乳幼児医療費助成事業対象者は除く。)が入院等した場合に、高額療養費の現物給付を受けようとするときは「限度額適用認定証」が必要です。交付希望者(被扶養者の場合は組合員)は「限度額適用認定申請書」を1部提出してください。

公立学校共済組合は「限度額適用認定証」を作成し、所属所あて送付しますので「限度額適用認定証」を、医療機関の窓口に提出してください。

「限度額適用認定証」の発効日は、使用開始日の属する月の初日となり、有効期限は発効日から1年間となります。

「限度額適用認定証」には高額療養費の高額療養費算定基準額の適用区分を表示します。適用区分は以下のとおりです。

「限度額適用認定証」を使用しなかった場合は、従来どおり受診月の3ヶ月以降に高額療養費として共済組合から自動給付します。

【提出書類】
限度額適用認定申請書
手続きに必要な様式については、『組合員専用ページ』又は『事務担当者専用ページ』にログインの上、ダウンロードしてください。

カ  高額介護合算療養費について

医療保険上の(注記1)世帯における医療保険と介護保険それぞれの自己負担額を合算した(注記2)自己負担額の軽減を図る制度です。
 (注記3)基準日にその医療保険上の(注記1)世帯に属する者の、(注記4)計算期間における合算した(注記2)自己負担額から(注記5)介護合算算定基準額を控除した額が(注記6)支給基準額を超えた場合に高額介護合算療養費を支給します。

高額介護合算療養費は、合算した(注記2)自己負担額に占める、医療保険の自己負担額率と介護保険の自己負担額率を基に案分した金額が、それぞれの保険の実施者から支給されます。

ただし、医療保険に係る自己負担額又は介護保険に係る自己負担額のいずれかが0円である場合には、高額介護合算療養費の支給はありません。

注記1:世帯・・・組合員及びその被扶養者
注記2:自己負担額・・・医療保険:高額療養費・附加給付・公費の控除後の負担額  
介護保険:高額介護サービス費・高額介護予防サービス費の控除後の負担額
注記3:基準日・・・毎年7月31日(※4計算期間の末日)
注記4:計算期間・・・前年の8月1日～当年の7月31日
注記5:介護合算算定基準額
注記6:支給基準額・・・500円(厚生労働大臣が定める額)

介護合算算定基準額
70歳未満

70歳以上

所得区分	標準報酬月額	介護合算算定基準額
現役並み	III 83万円以上	212万円
	II 53万円から83万円未満	141万円
	I 28万円から53万円未満	67万円
一般	28万円未満	56万円
低所得者II	住民税非課税者	31万円
低所得者I	組合員とその被扶養者全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合	19万円

(ア)支給額の算出
医療保険に係る(注記1)世帯の自己負担額(年額)+介護保険に係る(注記1)世帯の自己負担額(年額)=世帯負担総額
世帯負担総額-介護合算算定基準額=高額介護合算療養費

(イ)請求書類
a にbを添付する。

a  高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
b  介護に係る自己負担額証明書(介護保険者(市区町村)が発行)

高額介護合算療養費支給までの流れについてはこちら PDF 形式: 50KB

c 請求方法

内部リンク

高額療養費